Terveyskeskuslääkäreillä näkemyseroja lähetteiden aiheellisuudesta

Tarkoituksenmukaista hoidonporrastusta pidetään kunnallistaloudellisista syistä yhä tärkeämpänä. Porrastuksen yhdeksi ohjauskeinoksi on ehdotettu sellaista käytäntöä, että esimerkiksi terveyskeskuksen johtava lääkäri tarkastaisi sekä terveyskeskus- että yksityislääkärien lähetteet. Kahdeksan Kirkkonummen-Siuntion terveyskeskuksen lääkäriä tarkasti vuoden 1991 alussa terveyskeskuksesta lähetetyt 405 peräkkäistä lähetettä ja arvioi niiden aiheellisuutta. Yhdeksää kymmenestä pidettiin aiheellisena, mutta arvioijien näkemykset yksittäisten lähetteiden aiheellisuudesta vaihtelivat suuresti. Selvityksen perusteella lähetteiden tarkastuksen mielekkyys näyttää varsin kyseenalaiselta. Tarkastus saattaa viivästyttää hoitoa ja johtaa vääriin arviointeihin sekä ajan mittaan lähetekäytännön vääristymiin.

Klas Winell Kai Halavaara Sanna Ranta Reijo Tilvis

Lääkkeet ja luontaistuotteet - paha sekaannus ja yhä pahenee

Suomen lääkelakia muutetaan Euroopan yhteisön direktiivien mukaiseksi. ETA-sopimuksen tultua voimaan rohdosvalmisteet sekä homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet aiotaan rinnastaa varsinaisiin lääkkeisiin: kaikista tulee rekisteröityjä lääkkeitä, vaikka rohdosvalmisteilta sekä antroposofisilta ja homeopaattisilta valmisteilta ei tämän jälkeenkään vaadita näyttöä hoidollisesta tehosta - markkinoille saadaan siis teholtaan kyseenalaisia lääkkeitä. Merkittävintä on, että näiltä uusilta "lääkkeiltä" ei tiettävästi myöskään aiota vaatia selkeää pakkausmerkintää, josta ilmenisi, että tuote voi olla tehoton. Luontaistuoteala on jo mainonnassaan alkanut käyttää hyväkseen tulevan lääkelain hämäävää luokitusta.

Marja Airaksinen Veijo Saano

Sairaalan tulos

Viime aikoina sana "tulos" on muodostunut hyvin yleiseksi ja paljon käytetyksi terveydenhuollon piirissä. Tulosjohtaminen ja tulosyksiköt ovat tuttuja termejä sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Jossain määrin taka-alalle on kuitenkin ehkä jäänyt se, mitä lopultakin pitäisi tehdä ja minkälaisia mittareita käyttää, kun terveydenhuollon yksiköissä tulosta mitataan. Keskeiseksi muodostuu tällöin, mitä tulosta tarkoitetaan. Puhutaanko markoista vai jostain muusta vaiko näiden yhdistelmistä. Uutena käsitteenä tässä yhteydessä on esitetty mm. hoidettu potilas (hopo). Lisäksi on pyritty kehittelemään diagnoosipohjaisia luokitteluja, esimerkiksi DRG-sovellutuksia. Mutta ovatko nämä ajatukset uusia ja 1980-luvun lopun ja 1990-luvun alun innovatiivisuuden tuotteita?

Toimittaneet Pertti Kekki, Marja Sihvonen, Katia Käyhkö

Oikaisu

Tällä palstalla numerossa 10/93 sivulla 946 julkaistun kirjoituksen kirjoittaja oli Pertti Kekki. Nimi oli jäänyt pois epähuomiossa.

Varovaisuutta hepatiitin interferonihoitoon

Alfa-interferoni on tuonut uuden vaihtoehdon B- ja C-hepatiitin hoitoon, ja todennäköisesti lääke parantaa kirroosipotilaiden ennustetta. Hollannissa kävi kuitenkin niin, että maksan vajaatoimintaa kroonisen B-hepatiitin pohjalta sairastava potilas kuoli saatuaan alfa-interferonia. Potilasta hoitaneet kollegat saivat tästä virikkeen tiedustella muiden sairaaloiden kokemuksia.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Hypervitaminoosi A johtaa maksakirroosiin

Ruokinnasta johtuva sianmaksan suuri A-vitamiinipitoisuus aiheutti meillä kohua joitakin vuosia sitten. Ylenmääräisen A-vitamiinin vahingolliset vaikutukset jäivät, ehkä sikiövaikutuksia lukuun ottamatta, yleisölle jossain määrin epäselviksi. Nyt belgialainen ryhmä julkaisee tapausselostuksen potilaasta, jolle kehittyi portaalinen hypertensio hänen käytettyään A-vitamiinilääkitystä vuoden ajan (200 x 103 ky/vrk). Lääkitys lopetettiin, mutta kuuden vuoden kuluttua todettiin maksakirroosi, vaikka häntä oli hoidettu fenobarbitaalilla ja kolkkisiinilla A-vitamiinin eliminaation jouduttamiseksi ja fibroosin estämiseksi. Hänellä ei myöskään ollut muita tunnettuja A-vitamiinin toksisuutta potentoivia riskitekijöitä, kuten alkoholinkäyttöä, munuaisten vajaatoimintaa, hyperlipoproteinemiaa tai hepatiittia. Ruokatorven suonikohjut hoidettiin skleroterapialla ja potilaalle jouduttiin tekemään portokavaalinen ohitusleikkaus.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Äkillinen hengitysvajaus amyotrofisen lateraaliskleroosin ensi oireena

Artikkelissa kuvataan potilas, jonka äkillisen hengitysvajauksen syyksi ilmeni aiemmin diagnosoimaton amyotrofinen lateraaliskleroosi. Potilas oli ylävatsakipujen takia sairaalatutkimuksissa, kun hänet äkillisen hengitysvajauksen vuoksi jouduttiin siirtämään tehostetun valvonnan osastolle hengityslaitehoitoon. Hengityslaitteesta vieroittaminen epäonnistui toistuvasti riittämättömän keuhkotuuletuksen vuoksi. Neurologisen tutkimuksen ja elektroneuromyografian perusteella potilaalta diagnosoitiin amyotrofinen lateraaliskleroosi. Tapaus korostaa äkillisen hengitysvajauksen harvinaisten syiden huomioon ottamisen tärkeyttä.

Markku Kuisma Kari Saarinen

Terveydenhuollon alueellinen suunnittelu ja kehittäminen vuonna 1992

Terveydenhuollon uudistukset ja talouskriisi asettivat sairaanhoitopiirit vuonna 1992 uudenlaiselle koetukselle. Yleisesti kuitenkin peruskunta-, terveyskeskus- ja sairaanhoitopiiritasolla päästiin toimintojen kehittelyssä ja suunnittelussa huomattavan pitkälle ja muutosprosesseista selvittiin kohtalaisen hyvin. Yhteistyö hallintosektorien välillä tiivistyi, seurantajärjestelmiä luotiin ja asioiden kehittämiseksi suunniteltiin monia uusia visioita lähivuosien varalle. Kokonaisnäkemys näyttää hiljalleen lisääntyvän eri puolilla, ja se onkin edellytys muutosprosessin onnistumiselle ja tulokselliselle toiminnalle tulevina vuosina.

Raimo Anttila

Syöpäpotilaiden seuranta hoitoyksikössä takaa laadun ja kehityksen

Erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhoidon työnjakoa ollaan organisoimassa uudelleen valtionosuusjärjestelmän muutoksen ja kiristyneen taloudellisen tilanteen myötä. Viime aikoina on keskusteltu syöpäpotilaiden hoitoon liittyvien seurantakäyntien keskittämisen purkamisesta ja siirtämisestä entistä enemmän pois onkologisesta hoitoyksiköstä avoterveydenhuollon piiriin. Hoidon porrastuksessa on kuitenkin otettava huomioon syöpäpotilaiden seurannan erityisluonne: jotta syövän hoito pysyy korkeatasoisena ja jotta sitä voidaan kehittää, hoidon antaneella yksiköllä tulee olla mahdollisuus välittömään potilasseurantaan ja seurantatietojen analysointiin taudin kulun ja hoidon vaikutusten kartoittamiseksi.

Eeva Salminen

Tyroksiinia ja rautaa ei samanaikaisesti

Rautavalmisteet muodostavat tunnetusti ruoansulatuskanavasta huonosti imeytyviä komplekseja. Ryhmä kanadalaistutkijoita selvitti, missä määrin rautasulfaatti estää tyroksiinin vaikutuksia jatkuvasti hypotyreoosin vuoksi tyroksiinia käyttävillä potilailla.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Leukoplakian eteneminen kuriin

Paikalliset dysplastiset suun alueen leukoplakiat hoidetaan joko kirurgisesti tai laserkäsittelyllä, koska osa niistä muutoin etenee karsinoomiksi. Suun leukoplakiaan liittyy lisääntynyt riski saada levyepiteelisyöpä muualle hengitysteihin, ja laajoja tai multip-peleita leesioita on vaikea hoitaa kirurgisesti, joten systeemiseen hoitoon voi joskus olla tarvetta. Leukoplakiaa on aiemmin hoidettu menestyksellisesti suuriannoksisella isotretioniinilla, mutta hoitoon liittyi runsaasti sivuvaikutuksia.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Inhaloitavan steroidin annos vaikean astman hoidossa

Modernin lääketieteen suuria voittoja on varmaankin astman lääkehoidon parantuminen viime vuosikymmeninä. Vaikka kenties status asthmaticusta ei enää esiinny siinä määrin kuin aiemmin, on edelleen potilaita, jotka tarvitsevat jatkuvaa suurehkojen peroraalisten steroidiannosten käyttöä. Näitä potilaita on ajateltu autettavan lisäämällä hengitettävän steroidin, beklometasonin, annosta.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Kuuloelimen karvasolut pystyvät regeneroitumaan

Miljoonat ihmiset kärsivät kuulon ja tasapainoelimen häiriöistä. Sääntönä on pidetty, että kerran kuoltuaan kuuloelimen karvasolut eivät enää uusiudu. Päinvastoin kuin nisäkkäillä, esimerkiksi linnuilla tällainen uusiutuminen on kuitenkin tavallista.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Enterokokkipneumonioita teho-osastolla

Hollannissa, Maastrichtin yliopistollisessa sairaalassa havaittiin enterokokin aiheuttama pneumonia kahdeksalla teho-osaston respiraattoripotilaalla. Syyksi ilmeni, että teho-osastolla oli annettu yhteensä 61 potilaalle maha-suolikanavan bakteerien vähentämiseksi tobramysiiniä (40 mg), kolistiinia (25 mg) ja amfoterisiini B:tä (250 mg) neljästi päivässä, mikä johti 24 potilaan enterokokkikolonisaatioon. Kahdeksan sai septisen infektion tai pneumonian. Kaikki tapaukset oli verifioitu joko bronkoskopialla, bronkoalveolaarisella lavaatiolla tai veriviljelyllä. Profylaksin tärkeimmät kohteet, pseudomonakset, koliformit ja Staphylococcus aureus, saatiin hyvin kuriin.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Alempien hengitysteiden infektioiden hoito

Hengitysteiden infektiot ovat tavallisin syy työstä poissaoloon. Ne ovat myös ehdottomasti tavallisin syy mikrobilääkkeiden käyttöön. Suomessa on arvioitu, että yli 70 % mikrobilääkehoidoista annetaan hengitystieinfektioihin.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Tyroksiinia ja rautaa ei samanaikaisesti

Rautavalmisteet muodostavat tunnetusti ruoansulatuskanavasta huonosti imeytyviä komplekseja. Ryhmä kanadalaistutkijoita selvitti, missä määrin rautasulfaatti estää tyroksiinin vaikutuksia jatkuvasti hypotyreoosin vuoksi tyroksiinia käyttävillä potilailla.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Leukoplakian eteneminen kuriin

Paikalliset dysplastiset suun alueen leukoplakiat hoidetaan joko kirurgisesti tai laserkäsittelyllä, koska osa niistä muutoin etenee karsinoomiksi. Suun leukoplakiaan liittyy lisääntynyt riski saada levyepiteelisyöpä muualle hengitysteihin, ja laajoja tai multip-peleita leesioita on vaikea hoitaa kirurgisesti, joten systeemiseen hoitoon voi joskus olla tarvetta. Leukoplakiaa on aiemmin hoidettu menestyksellisesti suuriannoksisella isotretioniinilla, mutta hoitoon liittyi runsaasti sivuvaikutuksia.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Inhaloitavan steroidin annos vaikean astman hoidossa

Modernin lääketieteen suuria voittoja on varmaankin astman lääkehoidon parantuminen viime vuosikymmeninä. Vaikka kenties status asthmaticusta ei enää esiinny siinä määrin kuin aiemmin, on edelleen potilaita, jotka tarvitsevat jatkuvaa suurehkojen peroraalisten steroidiannosten käyttöä. Näitä potilaita on ajateltu autettavan lisäämällä hengitettävän steroidin, beklometasonin, annosta.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Kuuloelimen karvasolut pystyvät regeneroitumaan

Miljoonat ihmiset kärsivät kuulon ja tasapainoelimen häiriöistä. Sääntönä on pidetty, että kerran kuoltuaan kuuloelimen karvasolut eivät enää uusiudu. Päinvastoin kuin nisäkkäillä, esimerkiksi linnuilla tällainen uusiutuminen on kuitenkin tavallista.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Enterokokkipneumonioita teho-osastolla

Hollannissa, Maastrichtin yliopistollisessa sairaalassa havaittiin enterokokin aiheuttama pneumonia kahdeksalla teho-osaston respiraattoripotilaalla. Syyksi ilmeni, että teho-osastolla oli annettu yhteensä 61 potilaalle maha-suolikanavan bakteerien vähentämiseksi tobramysiiniä (40 mg), kolistiinia (25 mg) ja amfoterisiini B:tä (250 mg) neljästi päivässä, mikä johti 24 potilaan enterokokkikolonisaatioon. Kahdeksan sai septisen infektion tai pneumonian. Kaikki tapaukset oli verifioitu joko bronkoskopialla, bronkoalveolaarisella lavaatiolla tai veriviljelyllä. Profylaksin tärkeimmät kohteet, pseudomonakset, koliformit ja Staphylococcus aureus, saatiin hyvin kuriin.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu