Miten infektiomuuttujat käyttäytyvät täysiaikaisessa alatiesynnytyksessä?

= 37,8 astetta) ja kahteen tai useampaan seuraavista löydöksistä: synnyttäjän tai sikiön sydämen tiheälyöntisyyteen, kohdun tunnusteluarkuuteen, lapsiveden pahanhajuisuuteen ja synnyttäjän veren valkosolujen lisääntymiseen (2). Infektion varhainen toteaminen ja hoidon aloittaminen olisi tärkeää synnyttäjän ja vastasyntyneen ennusteiden kannalta, mutta laboratoriomenetelmiä käytetään yleensä vain oireisten synnyttäjien taudinkuvan tarkentamiseen (1).

Viimeksi kuluneen vuosikymmenen aikana on julkaistu runsaasti erilaisia tutkimustuloksia C-reaktiivisen proteiinin (CRP), lapsiveden bakteeriviljelyn, lapsiveden valkosolujen gramvärjäyksen ja esteraasitestien (LE) merkityksestä kohdunsisäisen infektion toteamisessa. Tutkimuksia on pääasiassa tehty ennenaikaisilla synnyttäjillä ja useimmiten kalvojen puhkeamisen jälkeen (3,4,5,6,7). Ainoastaan muutamissa tutkimuksissa on selvitetty infektiomuuttujien käyttäytymistä normaalin raskauden tai täysiaikaisen synnytyksen aikana ilman, että synnyttäjällä on kliinisesti havaittava infektio. Tarkentaaksemme synnytyksen vaikutusta infektiomuuttujiin tutkimme niiden käyttäytymistä 30 terveellä täysiaikaisella synnyttäjällä alatiesynnytyksen aikana kalvojen puhkeamisen tai puhkaisun jälkeen.

TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT

Tutkimusryhmä koostui 30 synnyttäjästä, joiden raskaus oli edennyt vähintään 38. raskausviikolle. Ryhmään kuului 19 synnyttäjää, joilla kalvot olivat ehjät synnytyssaliin tullessa ja joiden synnytys käynnistettiin kalvojen puhkaisulla sekä 11 synnyttäjää, jotka tulivat synnytyssaliin spontaanin lapsiveden menon vuoksi. Synnyttäjien keskimääräinen ikä oli 29,4 vuotta (SD 5,1) ja raskauden kesto 281 päivää (SD 11). Kaikki raskaudet olivat yksisikiöisiä ja raskausajat olivat olleet normaalit. Synnytyssaliin tullessa kohdunsuu oli auki keskimäärin 2,8 cm (SD 0,8).

Veri- ja lapsivesinäytteet otettiin kolme kertaa synnytyksen aikana: synnytyssaliin tullessa eli kohdunsuun auettua 2-4 cm, kohdunsuun auettua 5 cm sekä kohdunsuun auettua 10 cm eli juuri ennen synnytystä. Synnyttäjän kainalolämpö ja sikiön sydämen syketiheys mitattiin synnytyksen aikana veri- ja lapsivesinäytteiden ottamisen yhteydessä. Lämpö mitattiin ja verinäytteet otettiin myös ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä.

Seerumin CRP-pitoisuus mitattiin kvantitatiivisella immunokemiallisella menetelmällä (Orion Diagnostica) ja laskimoveren valkosolut laskettiin elektronisella solulaskimella (Coulter Counter). CRP- ja valkosolumäärät korreloitiin synnytyksen keston kanssa. Synnytyksen aikaisia suurimpia CRP- ja valkosolumääriä verrattiin jälkikäteen lapsiveden bakteeriviljelytuloksiin.

Lapsivesinäytteet kerättiin aseptisesti aspiroiden kohdunsisäistä painetta mittaavan katetrin kautta, joka asetettiin synnytyssaliin tullessa tai viimeistään kalvojen puhkaisun jälkeen. Jokaisesta lapsivesinäytteestä pyrittiin määrittämään anaerobinen ja aerobinen bakteeriviljely, valkosolujen gramvärjäys ja esteraasiaktiivisuus Nephur-pikatestillä (Boehringer Mannheim) sekä fotometrisellä menetelmällä.

Anaerobi- ja aerobiviljelyä varten lapsivettä ruiskutettiin anaerobikuljetusampulliin ja näytteistä viljeltiin kliinisen mikrobiologian laboratoriossa suklaa-, lampaanveri-, streptokokki-, EMB-, brusella-, fenyylietyylialkoholiveri-, kanamysiini-vankomysiiniverimaljat ja tioglykolaattiputki. Jokainen viljelyssä kasvanut bakteeri pyrittiin tunnistamaan.

Valkosolujen gramvärjäys suoritettiin viidestä millilitrasta lapsivettä ja arviointi tehtiin sedimentistä sentrifugoinnin jälkeen kliinisen mikrobiologian laboratoriossa. Valkosolujen määrät arvioitiin mikroskoopin avulla. Arvo oli negatiivinen, kun näkö> 10 valkosolua/näkökenttä.

Lapsiveden valkosolujen esteraasiaktiivisuus määritettiin synnytyssalissa Nephur-pikatestillä. Testiliuska kostutettiin lapsiveteen sekunniksi ja liuskan värireaktiotulos arvioitiin 2 minuutin kuluttua. Tulokset arvioitiin tuottajan antamien värikarttojen perusteella (8): negatiivinen, +, ++ ja +++. Fotometrisesti määritettyä esteraasiaktiivisuutta varten lapsivesinäytettä vietiin yksi millilitra koeputkessa kliinisen kemian laboratorioon, jossa näyte analysoitiin Urotron-RL9-mittarilla. Esteraasiaktiivisuus määritettiin tuottajan antamien ohjeiden mukaan (8): negatiivinen, +, ++ ja +++.

Synnytyksen aikaisen verenvuodon määrä arvioitiin. Kalvoista ja napanuorista lähetettiin patologille histologiset näytteet.

Tilastolliset merkitsevyydet testattiin Wilcoxonin testillä, varianssianalyysillä ja Pearsonin korrelaatiokaavoilla. Kruskal-Wallisin testiä käytettiin, kun vertailuryhmässä oli alle 10 jäsentä.

TULOKSET

Supistukset alkoivat keskimäärin 2 tuntia 20 minuuttia (SD 5 tuntia 40 minuuttia) kalvojen puhkeamisen jälkeen. Sikiön sydämen syketiheydet olivat synnytyksen aikana normaalit (vaihteluväli 120-160 lyöntiä minuutissa). Synnytyksen keskimääräinen kesto oli 8 tuntia (SD 5 tuntia 35 minuuttia). Vastasyntyneet painoivat keskimäärin 3 770 grammaa (SD 540). Jokainen vastasyntynyt sai Apgarin pisteitä minuutin ja viiden minuutin iässä 7 tai enemmän (keskiarvot 8,7 ja 9,1). Yhdelle synnyttäjälle kehittyi oireinen kohdunsisäinen infektio synnytyksen aikana ja toiselle kohdun limakalvotulehdus kolmantena synnytyksen jälkeisenä päivänä. Histologiset näytteet kalvoista ja napanuorista olivat kaikki normaaleja. Verenvuoto synnytyksen aikana oli keskimäärin 340 millilitraa (vaihteluväli 100-800). Tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä ei voitu todeta infektiomuuttujien ja raskauden keston, synnyttäneisyyden, synnyttäjän iän, verenvuodon ja vastasyntyneen syntymäpainon välillä.

Synnyttäjän lämpö

Keskimäärin lämpö ei muuttunut synnytyksen aikana, mutta synnytyksen jälkeisenä päivänä lämpö oli tilastollisesti merkitsevästi matalampi kuin synnytyksen aikana (kuvio 1). 30 synnyttäjästä kahdella lämpö oli synnytyksen aikana enemmän kuin 37,8 astetta, toisella heistä todettiin kliinisesti kohdunsisäinen tulehdus. Lämpö oli viidellätoista synnyttäjällä kerran synnytyksen aikana vähintään 37,1 astetta tai enemmän. Synnytyksen kesto oli pidempi, kun lämpö oli ollut korkeampi (keskiarvot: 10 tuntia 58 minuuttia versus 4 tuntia 54 minuuttia, p < 0,002). Korrelaatiota ei todettu lämmön ja CRP:n, veren valkosolujen, lapsiveden valkosolujen esteraasiaktiivisuuden eikä gramvärjättyjen valkosolujen määrien välillä.

Synnyttäjän C-reaktiivinen proteiini ja laskimoveren valkosolut

C-reaktiivinen proteiinitaso (CRP) ja laskimoveren valkosolujen määrät (WBC) lisääntyivät kumpikin synnytyksen aikana tilastollisesti merkitsevästi (kuvio 1). CRP oli synnytyssaliin tullessa keskimäärin 11,2 mg/l (SD 7,0), kohdunsuun ollessa auki 5 senttimetriä 14,2 mg/l (SD 7,3) ja kohdunsuun ollessa auki 10 senttimetriä 15,2 mg/l (SD 8,2). Synnytyksen jälkeisenä päivänä CRP oli keskimäärin 41,9 mg/l (SD 17,0). Valkosolujen vastaavat arvot olivat 10,4 x 10 E 9/l (SD 3,4), 13,5 x 10 E 9/l (SD 3,8), 16,1 x 10 E 9/l (SD 6,5) ja 15,1 x 10 E 9/l (SD 5,4).

CRP oli synnytyksen aikana yli 20 mg/l kuudella synnyttäjällä ja veren valkosolut yli 15 x 10 E 9/l 12 synnyttäjällä. Vähintään toinen muuttujista oli edellä mainittuja tasoja korkeampi 14 synnyttäjällä. Vaikka CRP- ja valkosolutasot olivat korkeampia, lapsivesiviljelyissä ei löytynyt selvästi enemmän patogeeneiksi luokiteltuja bakteereja eikä vähemmän negatiivisia lapsivesiviljelyjä (taulukko 1).

Kaikki kolme synnytyksen aikana mitattua valkosolumäärää korreloituivat tilastollisesti merkitsevästi synnytyksen kestoon (r = 0,52, p < 0,001; r = 0,70, p < 0,001; r = 0,54, p < 0,007). CRP-taso korreloitui tilastollisesti merkitsevästi synnytyksen kestoon vasta kohdunsuun avauduttua 10 senttimetriin (r = 0,42, p < 0,04), mutta synnytyksen jälkeisenä päivänä korrelaatio oli parempi ( r = 0,61, p < 0,002).

Lapsiveden bakteeriviljely

Lapsiveden bakteeriviljely suoritettiin vähintään kahdesti kaikille 30 synnyttäjälle. 24 synnyttäjällä bakteeriviljely oli positiivinen vähintään kerran synnytyksen aikana. Kaksi kasvustoa tai enemmän löytyi 13 synnyttäjältä ja yksi bakteeri 11 synnyttäjältä (taulukko 2). Alfahemolyyttinen streptokokki ja lactobacillus sp. kasvoivat yleisimmin lapsivesiviljelyissä. Lapsiveden bakteeriviljely oli positiivinen synnytyssaliin tullessa 18 synnyttäjällä, mutta määrä väheni 13:een kohdunsuun ollessa 10 senttimetriä auki (taulukko 3). B-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki ja enterokokki olivat ainoat bakteerit, joiden määrä lisääntyi synnytyksen aikana. Staphylococcus aureus kasvoi yhdessä lapsivesinäytteessä kohdunsuun ollessa auki 10 senttimetriä. Infektiomuuttujien arvoissa (taulukko 4) ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitseviä eroja, kun B-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki, enterokokki ja Staphylococcus aureus kasvoivat viljelyissä (ryhmä A), kun lapsivesiviljelyissä kasvoi muita bakteereja (ryhmä B) tai kun bakteeriviljely oli negatiivinen koko synnytyksen ajan (ryhmä C).

Lapsiveden valkosolujen määrä ja esteraasiaktiivisuus

Valkosolujen määrää mitattiin gramvärjäyksen avulla ja esteraasiaktiivisuutta Nephur-testillä ja fotometrisellä menetelmällä. Määrää ja esteraasiaktiivisuutta mittaavien testien arvot kasvoivat keskimäärin synnytyksen aikana (taulukko 5). Muutos oli tilastollisesti merkitsevä valkosolujen gramvärjäyksessä ja fotometrisellä menetelmällä mitatussa esteraasiaktiivisuudessa. In vitro -olosuhteissa käytetty fotometrinen menetelmä ei ollut Nephur-testiä herkempi erottamaan patogeenisiksi ja apatogeenisiksi määriteltyjä bakteereja tai negatiivisia lapsivesiviljelyjä (taulukko 6).

UUDET TOTEAMISMENETELMÄT TARPEEN

Lämmön kohoamisen yli 37,8 asteeseen synnytyksen aikana katsotaan yleensä viittaavan kohdunsisäiseen infektioon, mikäli muut infektiomahdollisuudet on suljettu pois (2). Synnytys aiheuttaa harvoin lämmön nousua yli rajana pidetyn arvon, vaikka fyysinen stressi voikin nostaa "työlämmön", jos synnytys kestää kauemmin. Kun kohdunsisäinen infektio aiheuttaa lämmön kohoamisen, bakteerit ovat yleensä jo tunkeutuneet lapsivesikalvoihin ja istukkaan. Varhaista kohdunsisäistä infektiota on mahdotonta todeta lämmön kohoamisesta tai muista kliinisesti havaittavista oireista.

CRP:n merkitystä kohdunsisäisen infektion diagnostiikassa on korostettu paljon. Useimmissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan huomioitu synnytyksen vaikutusta CRP:n käyttäytymiseen ja vain muutamat tutkimukset ovat selvittäneet CRP:n käyttäytymistä normaalin raskauden ja synnytyksen aikana (9,10,11,12). Näiden tutkimusten tuloksia tukee myös oma havaintomme: CRP lisääntyy synnytyksen aikana ja saavuttaa huippupitoisuutensa vasta synnytyksen jälkeen.

Synnytyksenaikaisen ja -jälkeisen lisääntyneen CRP-määrän on esitetty johtuvan oireettoman infektion aiheuttaman stimulaation lisäksi synnytyksessä tapahtuvasta kudostuhosta ja prostaglandiinimäärän lisääntyneestä erittymisestä, joka lisäisi CRP:n valmistusta maksassa (11). CRP:n puoliintumisaika on 12 tuntia ja se lisääntyy huippupitoisuuteen 1-3 päivässä (13). Siksi ei ole yllättävää, että synnytyksen vaikutus CRP:n muodostumiseen tulee esille parhaiten vasta synnytyksen jälkeen. Jos CRP-pitoisuus on lisääntynyt jo synnytyksen alussa, kohdunsisäisen infektion mahdollisuus on suljettava pois.

CRP:n lisääntymisen suhdetta synnytyksen kestoon ei ole selvitetty aikaisemmin. Tutkimuksessamme CRP:n määrät olivat synnytyksen lopussa ja varsinkin synnytyksen jälkeisenä päivänä korkeampia synnyttäjillä, joiden synnytys kesti kauemmin. Luonnollisesti myös infektion mahdollisuus on tällöin suurempi, mutta CRP lisääntyi myös synnyttäjillä, joilla ei kasvanut bakteereita lapsivesiviljelyissä. Synnytyksen aikaista CRP:n lisääntymistä ei voida aina selittää piilevällä kohdunsisäisellä infektiolla, vaan myös itse synnytys ja sen aiheuttama fyysinen stressi kiihdyttävät CRP:n tuotantoa.

Synnyttäjän veren valkosolumäärät lisääntyvät raskauden ja synnytyksen aikana (14). Valkosolumäärien on pitkään tiedetty nousevan jopa tasolle 25-30 x 10 E 9/l ilman synnytyskomplikaatioita (15). Huolimatta edellisestä valkosolujen lisääntymistä arvoon yli 15 x 10 E 9/l käytetään usein kohdunsisäisen infektion toteamisen kriteerinä (2). Menetelmän käyttö puhtaana infektiomuuttujana ei ole luotettavaa, koska veren valkosolujen lisääntymiseen vaikuttaa voimakkaasti synnytyksen kesto. Lisäksi valkosolumäärien normaaliarvot vaihtelevat paljon synnytyksen aikana ja vaikeuttavat entisestään menetelmän käyttöä kohdunsisäisen infektion osoittajana.

Usein kohdunsisäisen infektion toteaminen on perustunut positiivisen bakteeriviljelyn osoittamiseen (16). Kuitenkin Gibbsin ja työtoverien tutkimuksessa, jossa selvitettiin lapsiveden bakteerien määrän ja laadun vaikutusta oireiseen kohdunsisäiseen infektioon (2), 75 %:lla kontrolliryhmän synnyttäjistä kasvoi lapsivedessä bakteereita normaalin synnytyksen aikana. Tutkimuksessa käytettiin kohdunsisäistä seurantaa, ja kalvot olivat synnyttäjillä puhjenneet. Tutkijat totesivat, että kohdunsisäisessä infektiossa lapsivedessä kasvaa useampia tautia aiheuttavia bakteereja, ja näitä bakteereja on määrällisesti enemmän kuin kontrollisynnyttäjillä. Synnytyksenaikaista kohdunsisäistä infektiota ei voida todeta pelkällä positiivisella lapsiveden bakteeriviljelyllä, sillä bakteerien löytyminen lapsivedestä on hyvin yleistä alatiesynnytysten aikana kalvojen ollessa puhjenneet.

Valkosolujen määrittäminen lapsivedestä on ollut tärkeä menetelmä kohdunsisäisen infektion osoittamisessa viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana. Kuitenkin viime aikoina on epäilty lapsiveden valkosolujen olevan mahdollisesti myös seurausta synnytyksestä, eikä vain osoitus kohdunsisäisestä infektiosta (1). Neutrofiilisten valkosolujen esteraasiaktiivisuutta mittaavia pikatestejä on esitelty kohdunsisäisen infektion nopeiksi ja halvoiksi osoittajiksi (17). Kuitenkaan tutkijat eivät ole olleet täysin yksimielisiä lapsiveden lisääntyneen esteraasiaktiivisuuden ja kliinisen korionamnioniitin sekä lapsiveden bakteerikolonisaation välisistä yhteyksistä (18,19,20). Lapsiveden esteraasiaktiivisuutta on tutkittu normaalin raskauden aikana (21,22), mutta ei täysiaikaisen synnytyksen aikana. Tuloksemme osoittavat synnytyksen mahdollisesti lisäävän valkosolujen määrää ja esteraasiaktiivisuutta lapsivedessä ja vaikeuttavan menetelmän käyttöä synnytyksenaikaisen kohdunsisäisen infektion osoittajana.

Lapsivesinäytteet otettiin kohdunsisäistä painetta mittaavan katetrin kautta, jolloin emätinperäisen bakteerikolonisaation mahdollisuus on lapsivedessä aina olemassa. Kuitenkaan Egleyn ja Millerin tutkimuksissa (20,23) ei voitu todeta selvää yhteyttä lapsiveden keräämistavan ja lapsiveden bakteeriviljelytulosten sekä valkosolujen esteraasiaktiivisuuden välillä. Kummassakin tutkimuksessa aineistot tosin olivat pieniä. Kun synnytyksen aikana epäillään kohdunsisäistä infektiota, on harvoin eettisesti oikein tehdä lapsivesipunktiota vatsanpeitteiden läpi. Sitä paitsi menetelmä on vaikea kalvojen puhkeamisen ja runsaan lapsivedenmenon jälkeen. Lapsivesinäytteitä saadaan kuitenkin helposti ja melko vaarattomasti emättimen kautta asetettavan, kohdunsisäistä painetta mittaavan katetrin avulla. Siksi olisi tärkeää selvittää, kuinka paineen mittauskatetrin kautta otettuja lapsivesinäytteitä pystyttäisiin hyödyntämään mahdollisimman hyvin synnytyksenaikaista kohdunsisäistä infektiota epäiltäessä.

Tutkimustuloksemme osoittavat, että tutkitut infektiomuuttujat eivät ole luotettavia kohdunsisäisen infektion osoittajia synnytyksen aikana. Kun synnyttäjän lämpö kohoaa yli 37,8 asteen synnytyksen aikana ja hänellä on myös muita kohdunsisäiseen infektioon viittaavia kliinisiä löydöksiä, diagnoosi on helppo. Löydökset kuitenkin ovat infektion myöhäisiä merkkejä, eikä niitä aina edes ole (24). Uusia nopeita, tarkkoja, herkkiä ja luotettavia menetelmiä tarvitaan, jotta kohdunsisäisen infektion toteaminen olisi mahdollista mahdollisimman varhain jo synnytyksen aikana.

KIRJALLISUUTTA