Potilas tapasi ensin lastenortopedin kolme päivää kestäneen ontumisen ja lonkkakivun vuoksi. Viisi päivää oireiden ilmaantumisesta lasten reumalääkäri tutki potilaan, ja yhdeksäntenä päivänä lapsi tapasi lastenlääkärin.

Laboratoriotutkimuksissa (CRP, lasko, tumavasta-aineet, täydellinen verenkuva) ei todettu poikkeavaa ja kaikukuvausta odoteltiin. Pitkävaikutteisesta tulehduskipulääkkeestä lapsi vaikutti hyötyvän. Vanhemmat olivat luonnollisesti huolissaan lapsen voinnista.

Verkosta poimittua

Verkkolääkäri mietti, miten ohjeistaa lonkkakipuisen lapsipotilaan liikkumista, kun kivun syy on epäselvä. ”Kuvia odotellessa voisi kyllä liikkumista vähän toppuutella, ellei näin ole jo tehty”. ”Kipu ohjailee liikettä rajaamaan, kuvantamista odottaessa”, tuumasi realisti.

Verkkolääkäri pohdiskeli lisäksi kuvantamisvaihtoehtoja. ”Ultraäänitutkimus varmentaisi lonkan synoviitin muttei juveniilia osteokondriittia”, totesi kollega. ”Magneettitutkimus lienee kasvavalle parempi, kun rustoa on vielä paljon”, kommentoi toinen kollega. ”Niin, kai se Perthes pitää poissulkea röntgenkuvauksella”, muistutti viisas verkkolääkäri lopuksi.

Potilaan jatkovaiheet

Lonkkien kaikukuvauksessa ei todettu poikkeavaa. Lyhyen tulehduskipulääkekuurin jälkeen ontuminen ja lonkkakipu loppuivat, mutta ajoittain kävely oli jäykkää.

Kolme kuukautta myöhemmin lapsi tuotiin uudelleen lastenlääkärin arvioon oikean lonkan kivun vuoksi. Kipu oli kestänyt viikon, lapsi ontui ja välillä varaaminen ei onnistunut. Statuksessa ei todettu vastaanotolla poikkeavaa, myös lonkan rotaatiot olivat kivuttomat ja normaalit molemmin puolin. Vastaanoton yhteydessä tarkistettu perusverenkuva ja CRP olivat normaalit, lasko oli hieman värähtänyt 18 mm/h (viite < 15 mm/h).

Potilas kotiutui uuden naprokseenikuurin kera ja työdiagnoosina oli lonkan transientti synoviitti.

Lonkan kaikukuvaus uusittiin ja löydös oli edelleen normaali. Nivelessä ei todettu ylimääräistä nestettä eikä siis synoviittiin viittaavaa. Lonkkakivun jatkuessa lastenlääkäri laati lähetteen sairaalaan lastenkirurgille lisätutkimuksia ajatellen. Sairaalasta lähete palautui ja ohjeistettiin ottamaan röntgenkuvat (lantion AP ja lonkan sivukuva) hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviota helpottamaan.

Lastenlääkäri toimi ohjeen mukaan. Röntgenkuva paljasti oikeanpuoleisen Legg–Calvé–Perthesin muutokset reisiluun pään luutumistumakkeessa: tämä oli madaltunut ja vasenta skleroottisempi. Lauensteinin projektiossa näkyi subkondraalinen kirkastumajuoste. Vasemman lonkan kuvalöydös oli normaali.

Potilas ohjattiin uudella lähetteellä lastenkirurgille Perthesin taudin jatkohoitoa varten. Ensikäynnillä sairaalassa vanhempia ohjeistettiin mahdollisuuksien mukaan suojaamaan potilaan pehmeätä oikeaa reisiluunpäätä iskuilta. Ensisijaiseksi liikuntamuodoksi suositeltiin uintia ylläpitämään lonkan liikelaajuuksia. Seurantakäynti lastenkirurgille sovittiin kolmen kuukauden päähän.

Seurantakäynnillä lapsella todettiin kliinisesti merkittävät abduktio- ja sisärotaatiovajaukset. Myös röntgenkuvassa pehmeän reisiluun pään muoto oli muuttunut. Tämän vuoksi päädyttiin leikkaushoitoon.

Lastenortopedi suoritti reisiluun kaulan varisoivan osteotomian PHP-levyllä yhdeksän kuukauden kuluttua ensioireiden ilmaantumisesta. Kuntoutuminen leikkauksesta sujui odotetusti.

Noin puolentoista vuoden kuluttua toimenpiteestä PHP-levy poistettiin. Potilaan seuranta lastenkirurgian yksikössä jatkuu harvakseltaan pituuskasvun ajan.

Lastenlääkärin kommentti

Lasten niveloireisiin tulee suhtautua vakavasti erityisesti, jos niihin liittyy yleisoireita, kipu on epäsymmetristä ja se herättää yhä useammin öisin tai jos kipulääkkeet eivät auta (1). Perusteelliset esitiedot ontumisesta, kivun aiheuttamista toiminnan rajoituksista, liikerajoituksista ja aamujäykkyydestä sekä kliininen tutkimus ja lapsen iän huomioiminen ovat tärkeitä selvitettäessä oireita.

Yleisstatuksessa tulisi huomioida mahdollinen hepato- ja splenomegalia, suurentuneet imusolmukkeet ja vaskuliittiin tai sidekudostauteihin liittyvät ihottumat.

Jo lapsen astuessa sisään vastaanotolle tulisi havainnoida kävelyä, sillä tämä voi olla ainoa mahdollisuus nähdä lapsen kävelyä. Kaikki nivelet tulisi tutkia järjestelmällisesti, vaikka oire olisi vain lonkassa. Tutkittaessa tulisi kiinnittää huomiota nivelten liikerajoitukseen, turvotuksiin, punoitukseen, kuumoitukseen, palpaatio- ja liikearkuuteen, lihasatrofioihin, ryhtivirheeseen ja alaraajojen pituuseroon.

Laboratoriokokeista tulisi alkuun ottaa ainakin täydellinen verenkuva, lasko ja CRP (1). Lonkakipuisen lapsen ensisijainen kuvantamistutkimus on kaikukuvaus, ja sen jälkeen tulee harkita natiiviröntgenkuvausta, jos selittävää ei löydy.

Lastenortopedin kommentti

Alle kouluikäinen ontuva potilas tulee tutkia alusvaatteisillaan ainakin lonkasta varpaisiin, koska terve pikkulapsi ei normaalista kehityksestä huolimatta osaa luotettavasti paikantaa ontumista aiheuttavaa kipua.

Pienillä lapsilla tavallisin lonkkaperäinen ontumisen syy on transientti synoviitti, jolloin tulehduskokeet ovat normaalit, mutta lonkan kaikukuvauksessa voi olla löydöksenä hieman korostuneesti nivelnestettä. Vaiva menee useimmiten ohi muutamassa päivässä hoidosta huolimatta. Itsestään paranevan nivelkalvotulehduksen syytä ei tiedetä. Usein lapsi on hiljattain sairastanut ylähengitystieinfektion.

Ontumisen jatkuessa pidempään potilas on tutkittava uudelleen. Mikäli tällöin lonkassa on lieväkin liikerajoitus tai tutkiminen aristaa, tulisi ottaa lonkan röntgenkuva. Natiivikuvalla suljetaan pois Perthesin taudin lisäksi muut luumuutokset (mm. murtumat, hyvän- ja pahanlaatuiset luukasvaimet ja -muutokset). Lonkkanivelen kipu voi olla myös leukemian ensi oire.

Perthesin tautia epäiltäessä potilas lähetetään lastenortopedin arvioon. Kyseessä on reisiluun pään epifyysin tuntemattomasta syystä aiheutuva luunekroosi. Luunekroosi voi johtaa rustonalaiseen rasitusmurtumaan, epifyysin pehmenemiseen ja hoitamattomana femurin pään litistymiseen. Varhainen diagnoosi on tärkeää. Tauti on yleisempi pojilla ja kestää tavallisesti noin 1–2 vuotta diagnoosin asettamisesta, mutta osalla potilaista lonkan toimintaa seurataan pituuskasvun ajan.

Ensisijaisena hoitona on lonkan rasituksen vähentäminen niin, että potilas on oireeton. Hoidon tavoitteena on ylläpitää nivelessä mahdollisimman hyvä liikelaajuus. Osalla potilaista joudutaan kirurgisesti muuttamaan reisiluun yläosan- ja joskus myös lonkkamaljan asentoa. Alle kouluikäisillä taudin ennuste on hyvä.

Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla (10–16-vuotiailla) ontumisen, lonkkakivun ja liikerajoitteen voi aiheuttaa lonkan epifyseolyysi. Reisiluun epifyysin liukuessa paikaltaan, edellyttää tilanne ainakin reisiluun pään kiinnittämistä leikkauksessa nivelen liikelaajuuden rajoittumisen estämiseksi. Epifyseolyysi on tavallisempi ylipainoisilla ja pojilla.

Lopuksi

Turhia säteilylle altistavia tutkimuksia on syytä välttää, etenkin lapsilla. Lapsen lonkan tai lantion röntgenkuvauksen aiheet ovat Säteilyturvakeskuksen (2) ohjeistuksen mukaan epäselvä lonkkakipu (lantion AP-kuva ja Lauensteinin projektiot molemmista lonkista), pitkittynyt lonkkakipu ja ontuminen (Legg–Calvé–Perthesin tauti, reisiluun pään epifyseolyysi), kasvainepäily sekä epäily luutulehduksesta tai lonkan instabiliteetista.

Niveltulehdusepäilyissä ja vastasyntyneen lonkkaluksaatioepäilyssä kaikukuvaus on ensisijainen menetelmä.

Lantion röntgenkuva aiheuttaa lapselle 0,3 mSv:n efektiivisen annoksen röntgensäteilyä, joka vastaa kymmentä selän puolelta (PA) otettua keuhkokuvaa tai yhden kuukauden taustasäteilyä (3).