Lehti 35: Raportti 35/2021 vsk 76 s. 1827 - 1828

Kysely lääkäreillePsykoosilääkkeiden off label – määräämisen käytännöt

Unettomuus ja ahdistuneisuus olivat yleisimmät syyt, joiden takia lääkärit määräsivät psykoosilääkkeitä off label -käyttöön. Eniten määrättiin ketiapiinia. Lääkärit raportoivat potilaiden saavan off label -käytöstä enemmän hyötyä kuin haittaa. Potilaiden seurantaan tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota.

Nina RautioLotta YlitolonenMarianne HaapeaHanna HuovinenAnni-Emilia AlakokkareSolja NiemeläJouko MiettunenMatti PenttiläHannu KoponenJussi SeppäläMatti IsohanniErika Jääskeläinen
Käyttöaiheet
Psykoosilääkkeiden yleisimmät viralliset käyttöaiheet aikuisilla.

Lääkäri voi poiketa lääkkeiden myyntilupaehdoista ja määrätä lääkkeitä ei-virallisiin käyttöaiheisiin (off label -käyttö) (1). Psykoosilääkkeiden virallisia käyttöaiheita esitellään taulukossa (taulukko 1).

Psykoosilääkkeiden off label -käyttö on lisääntynyt viime vuosikymmeninä (2,3,4,5). Vuonna 2018 Suomessa sai lääkekorvausta psykoosilääkkeistä 213 028 henkilöä. Heistä 66 % ei saanut erityiskorvausta psykoosin tai muun vaikean mielenterveyden häiriön vuoksi (6), ja todennäköisesti suurin osa heistä on off label -käyttäjiä.

Psykoosilääkkeitä käyttävistä alaikäisistä 36–93 %, aikuisista 40–75 % ja iäkkäistä 22–86 % käyttää psykoosilääkettä off label (4). Yleisimpiä syitä ovat unettomuus, masennus ja ahdistuneisuus (3,4,7), iäkkäillä myös levottomuus sekä käytöshäiriöt ja alaikäisillä aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöt (4). Aikuisväestöllä off label -käytössä on useimmin ketiapiinia ja alaikäisillä sen lisäksi risperidonia, aripipratsolia (4) ja olantsapiinia (5,8).

Psykoosilääkkeiden off label -käytön määräämiskäytäntöjä Suomessa ei tunneta, eikä niitä ole juuri tutkittu muissakaan maissa. Selvitimme psykoosilääkkeiden off label -määräämiskäytäntöjä ja kokemuksia Suomessa.

Aineisto ja menetelmät

Kysely lähetettiin 1 195 lääkärille vuonna 2019 käyttäen RedCap-sovellusta (Research Electronic Data Capture) (9). Otos valittiin systemaattisella ja mukavuusotannalla, ja siihen kuului lääkäreitä terveydenhuollon eri organisaatioista. Johtaville lääkäreille tai yhdyshenkilöille lähetettiin tarvittaessa kahdesti kutsu ja pyyntö lähettää kysely organisaation lääkäreille. Heitä pyydettiin ilmoittamaan, kuinka monelle lääkärille he olivat lähettäneet kyselyn.

Kyselyyn (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 35/2021) osallistuivat Oulun, Muhoksen, Rovaniemen, Kuopion, Turun ja Tampereen terveyskeskukset, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin terveysasemat sekä neljän yliopistollisen sairaalan (Kys, Tyks, Tays aikuisten psykiatria, Oys) psykiatrian poliklinikat ja osastot. Lisäksi tutkimukseen osallistuivat Lapin sairaanhoitopiirin mielenterveys- ja päihdepalvelut, Oulun kaupungin ja Tampereen mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä Oulun alueelta Työterveys Virta, Mehiläinen Työterveys ja Terveystalo Työterveys.

Aineistoa kuvattiin muuttujien jakaumilla ja ristiintaulukoinnilla käyttäen IBM SPSS -ohjelman versiota 25.0.01.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 216 lääkäriä (18 % kutsutuista). Heidän taustatietonsa esitetään verkossa (liitetaulukko 1). Vastaajista 94 % raportoi määränneensä psykoosilääkettä sairauksiin tai oireisiin, joihin ei ollut virallista käyttöaihetta. Tavallisimmat syyt olivat unettomuus ja ahdistuneisuus. Off label -käyttö ei ollut ensisijaista, sillä 99 % lääkäreistä raportoi potilailla olleen aiemmin muuta lääkettä kyseisiin oireisiin (liitetaulukko 2, liitetaulukko 3).

Yleisimmin määrätty lääke oli ketiapiini ja toiseksi yleisin olantsapiini (liitetaulukko 2). Lääkäreitä pyydettiin raportoimaan yleisin vuorokausiannos tai annoksen vaihteluväli. Ketiapiinilla vaihteluvälin yleisimmät pienimmät annokset olivat 12,5 mg (n = 26 vastaajaa) ja 25 mg (n = 14) ja suurimmat 25 mg (n = 37), 50 mg (n = 53) sekä 100 mg (n = 59). Olantsapiinin yleisimmät pienimmät annokset olivat 2,5 mg (n = 27) ja 5 mg (n = 30) ja suurimmat 5 mg (n = 22) ja 10 mg (n = 22).

Suurin osa lääkäreistä ohjeisti potilasta käyttämään lääkettä 1–3 kuukautta. Noin 88 % lääkäreistä kertoi seuraavansa potilaiden kliinistä tilaa, erityisesti oireiden ja toimintakyvyn muutosta sekä lääkehaittoja. Metabolia-arvoja seurasi 31 % vastaajista. Haittoja raportoitiin paljon, esimerkiksi väsymystä ja painonnousua. Lääkäreistä 68 % arvioi, että psykoosilääkkeiden off label -käytöstä oli enemmän hyötyä kuin haittaa (liitetaulukko 2).

Psykiatrian palveluiden lääkärit aloittivat psykoosilääkkeen off label -käytön useammin kuin terveyskeskuksen ja työterveyshuollon lääkärit (liitekuvio 1).

Päätelmät

Lääkärit määräävät potilaille psykoosilääkkeitä off label -käyttöön erikoissairaanhoidon lisäksi perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Off label -käytön yleisimmät syyt olivat unettomuus ja ahdistuneisuus.

Eniten määrättiin ketiapiinia ja toiseksi eniten mutta selkeästi harvemmin olantsapiinia. Annokset olivat melko pieniä. Suurin osa lääkäreistä raportoi seuraavansa potilaidensa oireiden ja toimintakyvyn muutosta ja lääkehaittoja. Metabolia-arvoja seurasi vain kolmasosa lääkäreistä.

Ketiapiini on aikuisilla yleisin off label -käytössä oleva psykoosilääke (4) ja olantsapiini yksi yleisimmistä lapsille käytetyistä psykoosilääkkeistä (8). Kummankin käyttö on lisääntynyt Suomessa 2000–15 (10). Niihin liittyviä haittoja ovat muun muassa päiväväsymys, QT-ajan piteneminen, unenaikaisen hengityshäiriön paheneminen (11) sekä metaboliahaitat, jotka voivat ilmetä jo pienillä annoksilla. Aikuisväestöissä jo kohtalaisen pieni annos ketiapiinia (ka. 117 mg/vrk) suurensi kahden vuoden käytössä metabolia-arvoja (12) ja ≤ 100 mg:n annos lisäsi painoa 6 ja 12 kuukaudessa (13).

Psykoosilääkkeiden hyödyistä ja haitoista pienellä annoksella tarvitaan lisää tutkimuksia. Kliiniseen työhön tarvitaan ohjeistus potilaan terveyden, erityisesti metaboliahaittojen, seurannasta psykoosilääkkeiden off label -käytössä. Seurantaa hankaloittavat muun muassa lääkärien vaihtuvuus ja lyhyet työsuhteet.

Lue myös

Varsinkin alaikäiset ja vanhukset ovat herkkiä psykoosilääkkeiden haitoille (8,14). Alaikäisiä hoidettaessa tulisi suosia lääkkeettömiä hoitovaihtoehtoja (8,15). Aineistossamme psykoosilääkkeitä määrättiin alaikäisille vain vähän.

Käypä hoito -suositusten mukaisesti ketiapiini on tehokas yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lyhytaikaisessa hoidossa (16). Toisen polven psykoosilääke voi olla tehokas lääkeresistentissä masennuksessa yhdistettynä SSRI-lääkkeeseen, ja ketiapiini voi olla 50–300 mg:n annoksina tehokas myös ainoana lääkehoitona (17).

Psykoosilääkkeistä on hyvin vähän tutkimuksia primaarisen unettomuuden hoidossa. Unettomuuden Käypä hoito -suositus mainitsee ketiapiinin lääkevaihtoehtona, kun muu hoito ei auta (18). Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia (11,18).

Tutkimuksen heikkoutena on pieni vastausprosentti (18 %). Vastanneiden sukupuoli- ja ikäjakauma oli kuitenkin samansuuntainen kuin Suomen lääkärikunnassa. Vastanneista 31 % oli miehiä (lääkärikunnasta 40 %) (19). Yli 60-vuotiaat (7 % vastaajista) olivat hieman aliedustettuina verrattuna lääkärikuntaan (60–64-vuotiaat, 13,1 %). Kyselyssä ei kysytty, seuraako lääkäri potilaan lääkkeen käyttöä, ja muutamassa kysymyksessä vaihtoehtojen päällekkäisyys voi vaikuttaa tuloksiin.

Sekä psykiatrit että perusterveydenhuollon lääkärit määräävät psykoosilääkkeitä off label -käyttöön Suomessa. Näiden lääkkeiden off label -käytön hyödyt ja haitat tulee arvioida kriittisesti ja yksilöllisesti. Tehon ja haittojen seurantaan ja lääkehoidon ohjaukseen olisi tärkeää jatkossa kiinnittää enemmän huomiota.

Kiitämme kyselyyn vastanneita lääkäreitä ja organisaatioiden johtajia/vastuuhenkilöitä.


Sidonnaisuudet

Nina Rautio, Lotta Ylitolonen, Marianne Haapea, Hanna Huovinen, Anni-Emilia Alakokkare, Matti Penttilä: Ei sidonnaisuuksia.

Solja Niemelä: Luentopalkkiot (Shire-Takeda), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Shire, Sunovion).

Jouko Miettunen: Asiantuntijalausunto (Slovenian Research Agency, Czech Academy of Sciences, Novo Nordisk Foundation, European Science Foundation, Tampereen korkeakoulusäätiö, Helsingin yliopisto), apurahat (Juho Vainion säätiö, Syöpäsäätiö), luentopalkkiot (Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Helsingin yliopisto).

Hannu Koponen: Asiantuntijalausunto (Oy H. Lundbeck Ab, Recordati AB), luentopalkkiot (Oy H. Lundbeck Ab), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).

Jussi Seppälä: Apurahat (Eksoten tutkimusrahasto, Etelä-Karjalan lääkäriseura).

Matti Isohanni: Asiantuntijalausunto (Slovenian Research Agency), osakkeet/optiot (Partnera).

Erika Jääskeläinen: Konsultointi (Tervemedia Oy), apurahat (Suomen Akatemia), luentopalkkiot (Servier, Orion, Lundbeck), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lääkäriseura Duodecim, Kela, Suomen Lääketieteen säätiö).


Kirjallisuutta
1
Ruokoniemi P, Elonen E, Lahtela J ym. Lääkkeiden off label -käyttö. Suom Lääkäril 2019;74:51–3.
2
Gjerden P, Bramness JG, Tvete IF, Slørdal L. The antipsychotic agent quetiapine is increasingly not used as such: dispensed prescriptions in Norway 2004–2015. Eur J Clin Pharmacol 2017;73:1173–9.
3
Verdoux H, Tournier M, Bégaud B. Antipsychotic prescribing trends: a review of pharmaco-epidemiological studies. Acta Psychiatr Scand 2010;121:4–10.
4
Carton L, Cottencin O, Lapeyre-Mestre M ym. Off-label prescrib-ing of antipsychotics in adults, children and elderly individuals: ­a systematic review of recent prescription trends. Curr Pharm Des 2015;21:3280–97.
5
Varimo E, Saastamoinen L, ­Rättö H, Mogk H, Aronen E. ­New users of antipsychotics among children and adolescents in 2008-2017: A nationwide register study. Frontiers in Psychiatry 2020;11:316.
6
Suomen virallinen tilasto. Tilasto lääkekorvausten saajista ja reseptitiedoista [verkkojulkaisu]. 2019, Taulukko: Lääkekorvausten saajat ja reseptitiedot: N05A Psykoosilääkkeet. Helsinki: Kela [viitattu 21.11.2019].
7
Marston L, Nazareth I, Petersen I, Walters K, Osborn DPJ. Prescribing of antipsychotics in UK primary care: a cohort study. BMJ open 2014;4:e006135. doi:10.1136/bmjopen-2014-006135
8
Saastamoinen L, Autti-Rämö I, Tuulio-Henriksson A, Sourander A. Lasten ja nuorten psykoosilääkkeiden käyttö kasvussa. Suom Lääkäril 2017;72:575–9.
9
Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (RedCap) – A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform 2009;42:377–81.
10
Kalliokoski A, Voipio T, ­Ruokoniemi P. Psyykenlääkkeiden käyttö on muuttunut 2000-luvulla. Sic! 2016. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130679/2_16%2014-15%20Psyykenlaakkeiden%20kaytto%20on%20muuttunut%202000-luvulla.pdf?sequence=1
11
Partinen M, Tuisku K, Raaska K, Puustinen J, Partonen T. Unettomuushäiriön nykyhoito – unilääkkeitä vai lääkkeettä? Duodecim 2020;136:2361–70.
12
Carr CN, Lopchuk S, Beckman ME. Evaluation of the use of low-dose quetiapine and the risk of metabolic consequences: ­A retrospective review. Ment Health Clin 2016;6:308–13.
13
Williams SG, Alinejad NA, ­Williams JA, Cruess DF. ­Statistically significant increase in weight caused by low-dose quetiapine. Pharmacotherapy 2010;10:1011–5.
14
Jalava S, Pohjanoksa-Mäntylä M, Puustinen J, Airaksinen M, Dimitrow M. Psykoosilääkkeiden käyttö iäkkäillä: järjestelmällinen katsaus. Suom Lääkäril 2018;73:1743–8.
15
Mäkelä M, Marttunen M, Tuunainen A, Isometsä E. Nuoruusikäisen lievän ja keskivaikean masennuksen lääkehoito. 8.1.2020 Vältä viisaasti -suositus. https://www.kaypahoito.fi/dnd00052
16
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus 7.1.2019. www.kaypahoito.fi
17
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 8.1.2020. www.kaypahoito.fi
18
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus. Käypä hoito -suositus 26.6.2020. www.kaypahoito.fi
19
Suomen Lääkäriliitto. Lääkärilaskuri. (Tiedot perustuvat 1.1.2016 tilanteeseen) https://www.laakariliitto.fi/laakariliitto/tutkimus/laakarityovoima/laakarilaskuri/


English summary

Off label prescribing of antipsychotics – questionnaire study amongst physicians

Background Off label use of antipsychotics has increased in many countries.

Methods A questionnaire study on physicians’ prescribing practices with regard to antipsychotics, especially for off label use, was performed in 2019 in different health care facilities.

Results In total 216 physicians participated in the study, and 94% of them had prescribed antipsychotics for off label use. The most common reasons were insomnia and anxiety and the most common antipsychotic used was quetiapine. Over 88% of participants monitored the patients’ clinical condition, whereas metabolic values were followed more rarely. About 68% of physicians reported more benefit than harm from the use of antipsychotics off label.

Conclusions Antipsychotics are often prescribed for off label use, most commonly for insomnia and anxiety. Most of the physicians see more benefits than harms for the patient in off label use. There is a need to analyse the long-term benefits and harms of off label use of antipsychotics.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030