Lähtökohdat

Tutkimustulokset lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista ovat erilaisten määrittely- ja tilastointitapojen takia huonosti vertailukelpoisia. Lapsipotilaat ovat aikuisia alttiimpia poikkeamille, koska lääkkeet annostellaan yksilöllisesti koon mukaan ja monia lääkkeitä joudutaan laimentamaan. Poikkeamia esiintyy lapsipotilaiden hoidossa merkittävästi. Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS) tapahtuneeksi ilmoitetut lasten lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat.

Menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostui TAYS:n lastenklinikan poikkeamaraportointijärjestelmään (Tacit) 21.5.2007–28.11.2012 ilmoitetuista vaaratapahtumista, jotka koskivat lääkehoitoa. Tutkittavia muuttujia olivat vaara­tapahtuman ajankohta, tapahtumapaikka, lääke, lääkehoitoketjun vaihe, jossa poikkeama tapahtui, poikkeamaan myötävaikuttaneiksi ilmoitetut tekijät, haitta-aste ja mahdolliset suoritetut korjaavat toimenpiteet. Määräys­virheet luokiteltiin ja analysoitiin virheen tyypin mukaan, ja eri virhetyypeille ehdotettiin riskinhallintakeinoja.

Tulokset

Vaaratapahtumailmoituksia oli 1 045, joista 22,6 % (n = 230) liittyi jakeluun. Määräysvirheitä oli 20,2 % (n = 206), ja 50,2 %:ssa niistä oli määrätty väärä annos. Useimmat poikkeamat liittyivät antimikrobi- ja ­kipulääkkeisiin. Ilmoitetuista poikkeamista 1,1 % (n = 12) aiheutti vakavaa haittaa. Yleisin mainittu poikkeamaan myötävaikuttanut tekijä oli kiire. Lääkehoitoon liittyvien virheiden estämiseksi ehdotettiin muun muassa ­potilastietojärjestelmien ja lääkehoidon turvallisuutta parantavien työskentelytapojen kehittämistä.

Päätelmät

Lääkehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista raportoimalla voidaan lisätä tietoisuutta lääkehoidon ­ongelma­kohdista ja löytää keinoja kehittää lääkehoitoa turvallisemmaksi. Tehokkaita keinoja lääkkeen ­määräysvirheiden vähentämiseksi ovat potilastietojärjestelmien, helposti löydettävien hoito-ohjeiden ja­ ­turvallisuutta lisäävien työskentelytapojen kehittäminen.