Pilottiprojektin tulokset laaturekisterien toiminnan organisoimisesta kannustavat ­jatkamaan työtä moniammatillisesti ja pitkäjänteisesti. Kansallinen koordinaatio on välttämätöntä laatu- ja vaikuttavuustiedon vertailukelpoisuuden ja hyödyntämisen varmistamiseksi.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen pilottihanke Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit on toiminut eduskunnan rahoituksella vuodesta 2018 alkaen (1). Päätavoitteena on ollut tuottaa ehdotus siitä, miten kansalliset laaturekisterit voitaisiin organisoida, rahoittaa ja ylläpitää. Hankkeen pääraportti julkaistiin loppuvuonna 2019 (2). Lisäksi on tuotettu julkaisuja esimerkiksi PROM-mittarien (Patient Reported Outcome Measures) käyttökokemuksista (3,4).

Pilottirekisterit ovat edenneet yhtenäisen suunnitelman mukaisesti (taulukko). Työryhminä ovat niiden lisäksi olleet perusterveydenhuolto ja hoitotyösensitiivinen laatu. Kaikissa piloteissa on jo päästy aineistoanalyyseihin ja tiedon raportointiin rajatuille hyödyntäjäryhmille. Hanke on tuottanut määrällisiä ja laadullisia terveysongelmakohtaisia tuloksia sekä lisännyt ymmärrystä laaturekisteritoiminnan parhaista organisointitavoista Suomessa.

Selkärekisteri – kirurgin ja potilaan raportoimat tiedot keskiössä

Yliopistosairaalat ja useimmat keskussairaalat, yhteensä 15 yksikköä, ovat mukana rekisterissä, joka kattaa 83 % selkärankaleikkauksista. Kirurgi voi milloin tahansa tarkastella rekisteristä oman yksikkönsä tietoja.

Sairaaloiden tieto on siirretty THL:lle. Päätulosmittareina ovat potilaan kokema kipu, toimintakyky ja elämänlaatu (PROM) (3), mutta myös hoitotyytyväisyyttä mitataan (Patient Reported Experience Measures, PREM).

Lannerangan välilevypullistumissa (kuvio) alaraajakivun keskiarvo ennen leikkausta on vaihdellut välillä 61–74 (asteikko 0–100) ja kaularangan välilevytyrässä yläraajakipu välillä 49–63. Vuoden seurannassa leikkauksen jälkeen luvut ovat olleet 22–35 ja 18–34. Kirurgi raportoi komplikaation 3,6 %:ssa lannerangan ja 1 %:ssa kaularangan leikkauksista. Lannerangan välilevytyräleikkaukseen tulisi uudestaan 94 % potilaista.

Lannerangan selkäydinkanavan ahtaumassa suomalaisilla ja ruotsalaisilla potilailla oli lähtötilanteessa huonoin toimintakyky Pohjoismaissa. Vuoden seurannassa merkittävä toimintakyvyn paraneminen oli yleisintä Suomessa (3,5,6).

Parhaillaan rekisterin valtakunnallista kattavuutta, kirurgien kirjaamis- ja potilaiden vastaamisaktiivisuutta lisätään sekä selvitetään diagnoosien yhdenmukaisuutta sairaaloiden välillä. Kansallisen jatkorahoituksen varmistuessa rekisteriä pyritään laajentamaan konservatiivisen hoidon suuntaan.

Psykoosien hoidon rekisteri parantaa hoidon laatua ja potilaiden yhdenvertaisuutta

Psykoosien hoidon laaturekisterin avulla on mahdollisuus saada koko maasta tietoa psykoosien hoidosta ja hoitojärjestelmästä. Tietojen avulla voidaan vertailla alueita ja hoitoyksiköitä sekä eri hoitomuotojen vaikutuksia hoidon tulokseen. Rekisteri ohjaa parantamaan hoidon laatua ja vaikuttavuutta sekä edistää potilaiden yhdenvertaista pääsyä laadukkaaseen hoitoon.

Rekisteriin kerätään tiedot diagnoosiryhmän F20–F29 psykooseista, joihin on arvioitu sairastuvan elämänsä aikana 126 000 suomalaista (2,3 % väestöstä). Heistä 55 000 sairastaa skitsofreniaa. Psykoosien ilmaantuvuudeksi on arvioitu 44/100 000 asukasta eli uusia tapauksia ilmenee vuodessa 2 400, 6–7 tapausta joka päivä; näistä puolet on skitsofreniaa (9).

Pilotin aikana tietoa kootaan Hilmosta, AvoHilmosta ja SosiaaliHilmosta. Alueittain kuvataan psykoosien esiintyvyys, hoidossa olevat (myös asumispalvelut), sairaalahoidot, pakkotoimet, uudelleen sairaalaan joutumiset ja hoidon jatkuvuus avohoitoon. Jatkossa käytetään myös THL:n ulkopuolisia rekisterejä, kuten Kelan ja Tilastokeskuksen sosioekonomisia tietoja sekä HUS:n psykoosirekisteriä ja toimenpideluokitusta. Rekisterissä terveydenhuollon tietoihin yhdistetään sosiaalihuollon tietoja.

Psykoosien hoidon vaikuttavuutta arvioidaan laajasti, koska sairaus vaikuttaa myös somaattiseen terveyteen, sosioekonomiseen tilanteeseen ja kuolleisuuteen.

Hoitotyösensitiivisen laadun työryhmä – hoitotyön laadun seuranta vaatii koordinoitua tiedonkeruuta

Hoitotyösensitiivisellä laadulla tarkoitetaan hoitajien toiminnan vaikutusta potilaan hoidon tuloksiin (10). Hoitotyön yhteys tulosten laatuun on ollut tiedossa jo pitkään, mutta järjestelmällinen hoitotyösensitiivisten tulosten mittaaminen ja kustannusvaikuttavuuden arviointi on aloitettu vasta viime vuosikymmeninä (11). Indikaattoreita ovat esimerkiksi sairaalasyntyiset painehaavat, sairaalassa tapahtuneet kaatumiset ja putoamiset, kanyyli- ja katetriperäiset infektiot (12) sekä potilastyytyväisyys (13).

Työryhmän tarkoituksena on ehdottaa, miten hoitotyösensitiivistä laatua seurataan ja vertaillaan kansallisesti. Laaturekisteripilotin aikana hoitotyön vertaiskehittäjäverkostossa (Hoiverke) on käyty kansallinen keskustelu keskeisistä indikaattoreista ja mahdollisesta yhteisestä tietotuotannosta aikatauluineen sekä laadittu kirjallisuuskatsaus.

Verkostossa on tunnistettu tietotuotannon haasteet, kuten hoitotyön kirjaamiskäytäntöjen erot, joiden vuoksi aineistoja kerätään osittain manuaalisesti ja otantoina. Tavoitteena on löytää toimija, joka kokoaa kansallisesti yhteisesti sovitut laatuindikaattoritiedot.

HIV-rekisteri – kansallinen laaturekisteritoiminta tukee hoitomyönteisyyttä

HIV-laaturekisterihankkeessa saavutettiin kunnianhimoinen tavoite: 100 %:n kattavuus koko potilasryhmässä. Hoitoyksiköiden kanssa keskustellen päädyttiin siihen, että isot yksiköt toimittavat laaturekisteriohjelmansa kautta laajemman tietosisällön, pienet yksiköt suppeamman. Tietosisällöt moninkertaistuvat, kun niihin liitetään THL:n tartuntatautirekisterin ja muiden rekisterien tietoja.

Ensimmäiset tulokset osoittivat, että 94 %:lla koko maan potilaista viruspitoisuus on mittaamattomissa, eli hoitotulos on erinomainen. Hoitoyksiköiden väliset erot ovat pieniä. HIV-tartunnan saaneiden raskaudet ja synnytykset ovat yleistyneet ja raskauden keskeytykset vähentyneet.

Diagnoosin viivästyminen lisää HIV-tartuntojen määrää ja sairastavuutta. Laaturekisteri osoittaa, että iso osa tartunnoista todetaan edelleen merkittävällä viiveellä. Hilmo-aineiston perusteella yli puolella potilaista oli keskimäärin 8 käyntiä terveydenhuollossa HIV-positiivisina ennen diagnoosia. Vain noin 8 % käynneistä liittyi sairauksiin tai oireisiin, joiden yhteydessä suositellaan rutiininomaisesti HIV-testausta. Jatkossa pyritään tunnistamaan muita tilanteita ja keinoja lisätä testausta.

Laaturekisteriä on kehitetty laaja-alaisena yhteistyönä, johon on osallistunut myös HIV-tartunnan saaneiden potilasjärjestö, Positiiviset ry. Yhteistyöllä ja avoimella viestinnällä on ollut ratkaiseva merkitys siinä, että tartunnan saaneet ovat asennoituneet rekisteriin myönteisesti.

Iskeemisen sydäntaudin rekisteri – tiedot yhtenäisiksi ja vertailukelpoisiksi

Iskeemisen sydäntaudin laaturekisteripilotista (Finnheart) saadaan vihdoin – kardiologikunnan yli 20 vuoden odotuksen jälkeen – kansallista vertailutietoa sepelvaltimotaudin hoidon laadusta ja vaikuttavuudesta (14). Se yhdistää kahden Suomessa käytössä olevan toimenpiderekisterin (CINIA ja BCB), THL:n rekisterien ja Perfect-hankkeen tietosisällöt (15). Sekundaariprevention tietopohja valmistuu tulevaisuudessa; sen sisältö ja implementointi suunnitellaan diabetesrekisterin kanssa.

Ensimmäisenä työvaiheena yhtenäistettiin toimenpiderekisterien tietosisällöt, joiden todettiin olevan jo valmiiksi noin 95-prosenttisesti identtisiä. Toimenpiderekisterien käyttäjäkunta kattaa 17 sairaanhoitopiiriä. Seuraavaksi valittiin keskeiset laatuindikaattorit ja edettiin niiden toteutuksessa. Tuloksina on mm. todettu, että rannevaltimoreitin osuus toimenpiteissä on laajalti kansainvälisesti suositellulla 80 %:n tasolla (Liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 49/2020) (16,17).

Useiden muiden indikaattorien kansallinen vertailu valmistuu loppuvuodesta. Vertaiskehittämistoiminta luodaan Suomen Kardiologisen Seuran kanssa. Seuraavien vuosien toiminnan laajuuden ratkaisee se, nimetäänkö iskeeminen sydäntauti THL:n rekisterinpidolle kansalliseksi laaturekisteriksi ja saako se kohdistettua rahoitusta.

Diabeteksen laaturekisteri – hajanaisista tietopaloista kohti kokonaisuutta

Diabeteksen laaturekisterin kehittämisen keskeisenä tavoitteena on ollut laatutiedon keruu suoraan potilastietojärjestelmistä ja kansallisista rekistereistä ilman lisäkirjauksia erillisiin tietojärjestelmiin. Pilotissa on tunnistettu diabetespotilaat kansallisista Hilmo-rekistereistä, ja tietoja täydennetään Kelan tiedoilla erityiskorvausoikeuksista, lääkemääräyksistä ja -ostoista. Tiedot mahdollistavat hoidollisten alaryhmien määrittelyn sekä lisäsairastavuus että hoitolinjat huomioon ottaen.

Pilotissa on havaittu, että tärkeitä laatuindikaattoreita voidaan tuottaa jo laboratoriotuloksien perusteella, ja tieto on saatavissa joko alueellisista tietojärjestelmistä tai keskuslaboratorioiden tietojärjestelmistä (Liitekuvio 2). Jatkossa tiedot pyritään kokoamaan Kanta-arkistosta, jonka käyttöä laaturekisteritietojen lähteenä pilotoidaan diabetestiedoilla.

Pilotin yhteydessä toteutetut vertaiskehittämisen työpajat ovat osoittaneet, että muutamatkin keskeiset vertailtavat indikaattorit tukevat vertaiskehittämistä. Seurantakattavuutta ja hoitotavoitteisiin pääsyä kuvaavien tietojen pohjalta on tehty paikallisia kehittämistoimia. Kun laaturekisteritieto saadaan kansallisesti kattavaksi, se palvelee vertailutiedon lähteenä koko maata.

Eturauhassyöpärekisteri – tavoitteena yhdistää tiedon ensi- ja toissijainen käyttö

Eturauhassyövän laaturekisterin suunnittelussa korostuu moniammatillisuus: työryhmässä on jäseniä urologian, syöpätautien, hoito-, tilasto- ja tietojenkäsittelytieteiden aloilta, julkisesta ja yksityisestä terveydenhuollosta, hoitaja- ja potilasjärjestöstä sekä Syöpärekisteristä.

Rekisterin tavoitteena on ollut luoda laatutiedon keräämiselle sellainen tietotekninen ratkaisu, jossa yhdistyy sote-tiedon ensi- ja toissijainen käyttö. Ensisijaisella käytöllä tarkoitetaan esimerkiksi suoraan hoitotoimintaan liittyvien, potilasrekisteriin tallennettavien tietojen käyttöä hoidon tukena. Toissijaisella käytöllä tarkoitetaan tietojen käyttämistä muussa kuin ensisijaisessa tarkoituksessa, kuten tiedolla johtamisessa (18). Pilotissa on kehitetty avoimen lähdekoodin sovellusta, johon laatutieto voidaan syöttää ja yksittäisen potilaan tietoja esittää aikajanalla, sekä tuottaa samoin pohjatiedoin kansallisia laatumittareita (19).

Pilottirekisterin työ on tuonut esille moniammatillisen yhteistyön tärkeyden ja vaativuuden. Hankkeen aikana on myös todettu, että avoimen lähdekoodin ratkaisun kehittäminen on mahdollista, mutta sen saattaminen kansallisesti saavutettavaksi ja ylläpidettäväksi on työlästä ja hidasta.

Reumarekisteri – lähtökohtana potilaan järjestelmään kirjaama tieto

Aikuisten ja lasten reumasairauksien laaturekisterin tavoitteena on saada seurantaan tulehduksellisia reumatauteja sairastavien heterogeeninen ryhmä. Potilaiden hoitotulosta ei voida seurata yksittäisin mittauksin tai laboratoriotestein, vaan hoitopäätökset perustuvat laajempaan arvioon, johon sisältyvät

1) lääkärin tutkimus sairauden mukaan: nivelten ja rangan tutkiminen, silmätutkimus, iho, ym.

2) laboratoriokokeet ja kuvantaminen

3) potilaan tai huoltajan oma arvio: kipu, toimintakyky, uni, lapsipotilaan liikkuminen ym.; tämä PROM-tieto on laboratoriokokeita merkittävämpää.

Useissa reumayksiköissä on erillinen rekisteriohjelma, johon potilas ennen vastaanottoa täyttää oman arvionsa ja lääkäri lisää tutkimustuloksensa. Ohjelma laskee aktiviteetti-indeksejä ja esittää niiden kehityksen graafisesti. Tietoa on hyödynnetty yksiköissä ja tutkimusluvan turvin myös valtakunnallisesti ROB-FIN-tutkimuksessa. Reumatologian laaturekisteri on siis jo olemassa, mutta toistaiseksi reumatologiyhteisön työn varassa.

Reuman pilottirekisterissä on arvioitu ja kehitetty datan kattavuutta. Rekisterin tietosisältöä on valmisteltu julkaistavaksi THL:n koodistopalvelimella. Kansallisen laaturekisterin status mahdollistaisi kliinisen tiedon linkittämisen muihin rekistereihin vertaiskehittämistä ja tutkimusta varten.

Perusterveydenhuollon työryhmä – fokuksessa monisairaat potilaat ja hoidon jatkuvuus

Perusterveydenhuollon työryhmä aloitti syksyllä 2019 ja toimii hankkeen loputtua yhteistyössä Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelman kanssa. Tavoitteena on edistää primaari- ja sekundaaripreventiivistä näkökulmaa sekä tukea perusterveydenhuollon laadun mittaamista ja kehittämistä muun muassa kokoamalla eri kehittämishankkeissa tehtyä laatutyötä. Työryhmä tekee yhteistyötä rekisteripilottien kanssa perusterveydenhuollon näkökulmaa esiin nostaen.

Työtä ohjaa National Academy of Medicine -viitekehys (20), ja keskiössä on erityisesti monisairaiden potilaiden hoidon laatu. Ensivaiheen tavoitteena on löytää 5–10 indikaattoria, joiden yhdistelmällä voidaan kuvata erityisesti avosairaanhoidon vastaanottotyön laatua. Mittarien valinnassa hyödynnetään eri rekisterien tietoja ja tukeudutaan kertakirjaamiseen. Pyrkimyksenä on löytää geneerisiä mittareita täydentämään laaturekisterien sairauskohtaisia mittareita. Eräs geneerinen mittari on hoidon jatkuvuus, jonka mittaamisen kehittämistä ja saamista osaksi KUVA-mittaristoa työryhmä tukee. Tärkeänä nähdään myös potilaan osallistuminen tiedon tuotantoon (esim. verenpaineen kotimittaus ja elintapatiedot), mikä laajentaa tietopohjaa ja helpottaa ammattilaisten kirjaustaakkaa.

Lopuksi

Hanke on osoittanut, että laaturekisterien avulla voidaan tuottaa arvokasta laatu- ja vaikuttavuustietoa sekä terveyshyötyä. Tie päämäärään osoittautui vaihtelevaksi, mutta laatutiedon toteutukseen ja raportointiin päästiin jokaisessa pilottirekisterissä. Niiden loppuraportit julkaistaan pilottihankkeen päättyessä joulukuussa 2020.

Kansallinen koordinaatio on välttämätöntä laatu- ja vaikuttavuustiedon vertailukelpoisuuden ja hyödyntämisen varmistamiseksi. Kansallisten laaturekisterien valmistelu jatkuu vuonna 2021. THL:n rekisterinpitovastuulla olevat laaturekisterit määritellään STM:n antamalla asetuksella (21).