Oletko reseptiautomaatti tai pelinappula?

Jos lääkärin autonomia kapenee, tarjolla on ikäviä rooleja. Näin kertoo tuore tutkimus.

Reseptiautomaatti

Organisaatio tai potilaat kohtelevat lääkäriä kumileimasimena. Potilas-asiakas haluaa reseptin lääkkeeseen, josta luki verkosta. Lääkärin panos diagnostiikkaan nähdään muodollisena, ja muiden odotukset sanelevat hoitolinjat.

Pelinappula

Lääkäri on alistettu julkisen vallan tavoitteiden palvelijaksi tavalla, joka nakertaa potilaan luottamusta lääkäriin. Ajoterveysasiat olivat alkua. Mikä on seuraava siirto?

Liukuhihnatyöntekijä

Kiire tahdittaa työtä. Ei ole aikaa perehtyä potilaan tilanteeseen rauhassa.

Terveysteknikko

Lääkärin mahdollisuus itsenäiseen harkintaan on kutistunut. Hoitosuositukset ovat kuin sääntöjä, tai diagnoosi perustuu digitaaliselle sovellukselle. Todellinen uhkakuva Yhdysvaltain perusterveydenhuollossa, tulevaisuudessa ehkä myös Suomessa.

Paimenkoira

Isäntä päättää, mihin suuntaan lampaita kaitsetaan. Esimerkiksi työterveyslääkäri saa työnantajalta tarkat ohjeet sairauslomien pituudesta.

Virkamies

Julkinen valta velvoittaa lääkärin kansalaisten tarpeiden ja kykyjen asiantuntijaksi myös asioissa, joissa ei tarvita lääketieteellistä asiantuntemusta. Ammatille vieras byrokratia lisääntyy. Viranomaisten prosesseihin pitää tehtailla todistuksia ja lausuntoja.

Autonomialla on monta uhkaa

Lääkärit kokevat olevansa melko vahvoja ammatillisia toimijoita, mutta monet asiat uhkaavat autonomiaa. Tämä käy ilmi tutkimuksesta, jonka Lääkäriliitto toteutti yhdessä Helsingin yliopiston kanssa.

Suurimpia uhkia ovat taloudelliset tekijät, vaativat potilaat ja työn järjestäminen niin, että turhaksi koettu byrokratia ja sihteerintyö lisääntyvät.

Jos autonomia vähenee, lääkärin rooli muuttuu. Haastattelututkimuksessa tuli esiin kielteisiä rooleja, jotka kuulostavat Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Heikki Pälvestä tutuilta.

– Voin hyvin kuvitella tämän päivän kliinikkolääkärin pelkäävän, että häntä ollaan ajamassa nurkkaan. Aika harva varmaan kokee olevansa nyt paimenkoira, terveysteknikko tai liukuhihnatyöntekijä, mutta moni näkee sellaisia kehityskulkuja ja uhkakuvia.

Pälven mukaan on tärkeää tunnistaa uhkat ajoissa, jotta niiden toteutuminen voidaan estää.

– Toivon, että lääkärit ymmärtävät autonomian tärkeyden. Havaitsemme helposti, kun autonomiaan on tullut rajoite. Maailma on sellainen, että rajoitteiden purkaminen on vaikeaa.

Päätutkija, sosiologian dosentti Sirpa Wreden mukaan reseptiautomaatin ja pelinappulan roolit olivat jo monelle arkipäivää.

– Rooleissa lääkärit ovat tunnistaneet sitä, miten valta toimia itse parhaaksi mieltämällä tavalla anastetaan tai se lipuu jonkun toisen osapuolen käsiin. Monimutkaisessa järjestelmässä tämä voi tapahtua yhteiskunnan tai organisaation tasolla tai potilassuhteessa.

Autonomia – siis mikä?

Mitä autonomia tarkalleen ottaen on? Käsite on moniselitteinen.

– Autonomia voidaan ajatella vapautena säädellä itse toimintaa professiona tai kliinisenä lääkärinä. Se on vapautta yhteiskunnan säätelystä, jota tekee esimerkiksi hallitus, työnantaja, Valvira tai Kela, Pälve selittää.

– Meitä säädellään ulkopuolelta, jos emme onnistu tekemään sitä itse, hän lisää.

Helsingin yliopiston sosiaalitieteiden laitoksella tehdyssä autonomiatutkimuksessa haastateltiin 38:aa kliinistä työtä tekevää lääkäriä. Autonomia oli monelle hieman vieras käsite, mutta se herätti monipuolista pohdintaa.

Noin puolet haastatelluista kertoi ymmärtävänsä lääkärin autonomian ennen kaikkea itsenäisyytenä ja riippumattomuutena kliinisessä työssä.

Mulla on aika suuri valta päättää siitä, miten tutkin ja hoidan potilasta. Vaikka keskustelen potilaitten kanssa ja mietin yhdessä miten hoidetaan, niin periaatteessa voisin olla hyvinkin määräävä. Autonomia on minusta hyvinkin suuri siinä, toiminko hoitosuosituksen mukaan vai en ja senkin sisällä on mahdollisuus vielä valita.

Lääkärit toivat esiin myös sen, että autonomia voi olla huonoa tai sitä voi olla liikaa.

Miten lääkärin toimintaa pitäis valvoo on tosi vaikea asia. Tietyllä tavalla pitäis luottaa ammattiosaamiseen. Mutta lääkäreitäkin on joka lähtöön ja kaikki ei välttämättä yleisiä hoitosuosituksia noudata. Tietyssä määrin lääkäreittenkin toimintaa pitää vahtia, ettei käytetä ammattia hyväksi. Ja että olis asiallista se hoito.

Se on tää asiakkuus versus potilas -akseli, joka ensimmäiseks tulee mieleen. Autonomia on pakko olla, et lääkäri ei oo potilaasta riippuvainen. Mutta se on myös ansa. Jos lääkäri on kauheen autonominen, flegu ja väsähtäny tyyppi, niin se pystyy keplotteleen eteenpäin ilman et tekee kovin hyvää tulosta. Enkä mä puhu euroista välttämättä vaan hyvää tulosta elämäntyönään.

Tutkimuksessa lääkärit kokivat, että heidän työnsä ytimessä on potilas.

– Saattaa tuntua triviaalilta, mutta ei ole! Kun se on toimintaa ohjaava voima, profession autonomian edellytykset on turvattu ainakin ammattikunnan sisältä päin, Heikki Pälve sanoo.

Raha, potilaat ja työn järjestäminen

Mä uskon et jatkos tulee raha rajottaa mun työtä enemmän. Tulee vähän pidempi kituutusvaihe. Ja varmaan siihen kuuluu myös se et vaikka kaikista kalleimpia hoitoja ei anneta kun työikäsille. Se ois kauhee rajotus.

Taloudelliset reunaehdot ja niiden tiukkeneminen olivat uhkakuvana voimakkaasti läsnä lääkärien puheessa, Sirpa Wrede kertoo.

Etenkin terveyskeskuslääkäreillä autonomian rajoitteena näyttäytyi myös työn järjestämisen tapa. Lääkärit toivat esiin, että sihteerintyö vähentää varsinaiseen työhön käytettävää aikaa.

– Turhaksi koettu byrokratia selkeästi vähentää työssä viihtymistä, Wrede sanoo.

Tutkimus antoi merkkejä siitä, että potilaiden vaatimukset ovat hankalimpia yksityisellä sektorilla. Tulevaisuuden kuluttajapotilaat voivat olla merkittävä haaste hoidolliselle autonomialle.

– On vaikeampi olla eri mieltä potilaan kanssa, kun potilas maksaa palvelusta, Wrede toteaa.

Yksityissektorilla tulonmuodostus on parempaa, mutta on tiettyjä seikkoja miks kaikki ei haluu sinne. Siellä ei välttämättä ole ehkä, käyttäskö termiä lääkärin tämmönen itsemääräämisoikeus tai että, mitä mä hoidan ja miten mä hoidan ei oo niin -. Siit ei voi niin pitää kiinni.

Mitä sote tuo tullessaan?

Wreden mukaan lääkärit ovat aika tyytyväisiä autonomian nykytilanteeseen. Lääkärit luottavat valtion viranomaisiin ja uskovat, että työnjako viranomaisten ja lääkärijärjestöjen välillä on hyvä.

Esimerkiksi sote-uudistus kuitenkin mietityttää lääkäreitä autonomiankin kannalta.

– Jos palvelut markkinoistuvat paljon reformin myötä, niin kirjavoituu se, kenen kanssa autonomian laajuudesta ja ehdoista neuvotellaan. Suuret rakenteelliset muutokset voivat muuttaa sitä, millaisessa kontekstissa lääkärin työtä tehdään, Wrede sanoo.

Koen et se on jotenkin uhattuna sote-uudistuksen myötä, että myydäänkö terveydenhuolto nyt jollekin. Että ei enää ookaan välttämättä se määräävä hyvä hoito, vaan joku tämmönen voiton tuottaminen. Jos pitää ruveta miettimään, et mikä näistä hoidoista nyt tuottaa firmalle parhaiten rahaa, tai onks tää semmonen potilas mikä tuo meille rahaa, niin kyl mun mielest vähän uhattuna on, lääkärikunnan autonomia.

En tiedä mitä tää sote tuo tullessaan, en uskalla ajatellakaan. Tulevaisuus vähän pelottaa, mutta onneksi jään parin vuoden päästä eläkkeelle.

Yksinäisyys nakertaa autonomiaa

Lääkärikunnan pitäis ilman yhteiskunnan paineita päästä miettimään eettisiä asioita. Eutanasiaa, geneettistä manipulointia. Ihan omasta viitekehyksestä lähtien.

Tutkimuksessa nuorten ja kokeneiden lääkärien välillä kävi ilmi joitakin eroja, jotka selittyvät työkokemuksen kautta. Kokeneemmat lääkärit muun muassa puhuivat etiikasta enemmän kuin nuoret lääkärit.

Nuoret kaipasivat työntekoon yhteisöllisempää otetta etenkin terveyskeskustyön ja erikoistumisen ensi vaiheiden kohdalla.

– Kun nuori lääkäri kokee jäävänsä yksin ja saavansa kuormittavaa vastuuta, hänen on vaikea kokea itseään vahvaksi autonomiseksi toimijaksi, Sirpa Wrede sanoo.

– Nuoret tuntuvat kaipaavan tukea kokemuksen kartuttamiseen ja vahvan identiteetin rakentamiseen. Ehkä tällä hetkellä on haasteellisempaa olla nuori lääkäri. Terveydenhuollon konteksti on koko ajan muuttunut monimutkaisemmaksi ja haastavammaksi.

Että missä vaiheessa uraa on, että onks sitä kokemusta, että onks jokainen työpäivä vähän jännittävä. Musta oli ainakin alkuun just sitä, että mä katoin jo valmiiks edellisenä päivänä seuraavan päivän potilaita ja jännitin, että osaankohan mä hoitaa niitä. Nykyisin en onneksi öitäni valvo sen takia enkä ehkä ennenkään koko öitä.

– Nuorilla lääkäreillä on kokemuksia yksin jäämisestä ja konsultaatiomahdollisuuksien puuttumisesta. Näin on varmasti aina ollut, mutta siihen ei voi enää vedota. Profession on otettava tämä haaste tosissaan, Heikki Pälve toteaa.

Vauhti kiihtyy

Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Heikki Pälve tuli liiton puheenjohtajaksi vuonna 2001. Hänellä on sekä näköalaa että hieman historiallista perspektiiviä autonomiaan.

– Tänä aikana lääkärin autonomiaan on tullut muutoksia, joista osa on hyvin merkittäviä. Vauhti vain kiihtyy.

Esimerkkinä Pälve mainitsee potilaskirjanpidon. Aiemmin sairauskertomus oli lääkärin omistuksessa, nyt lähtökohtaisesti potilaan. Käytännössä kertomukset ovat isossa pankissa.

Hän painottaa, että on tunnistettava ne autonomian rajoitteet, jotka eivät ole perusteltuja potilaan parhaan ja lääkärin työtyytyväisyyden kannalta.

– Yhteiskunnan ulkopuolinen toiminta on vain yksi uhka autonomialle. Kaikenlainen lääkärikunnan sirpaloituminen, yhteisen eetoksen heikentyminen ja epäkollegiaalinen käytös heikentävät autonomiaa profession sisältä, hän huomauttaa.

Mut eihän lääkäri voi olla autonominen yhteiskuntaan nähden koska me palvellaan yhteiskuntaa. Siinä on eräällä tavalla dualistinen asetelma. Et meidän täytyy olla yhteiskunnalle lojaaleja autonomisia asiantuntijoita. Kuulostaako utopialta?

Kursivoidut lainaukset ovat lääkärien kommentteja tutkimuksessa Wrede S, Olakivi A, Fischer N & Sigfrids A. Autonomia ja ammatillisuus käytännön lääkäreiden näkökulmasta. Lääkäriliitto ja Helsingin yliopisto 2016.

› LÄÄKÄRIPÄIVIEN TÄRPPI: 102 Tulevaisuuden lääkäri – auttaja, valmentaja vai asiantuntija? 11.1.2017 klo 8.30–11.30