N = 1
Yliopistosairaalan tehtävänä on selvittää uusien syndroomien mekanismeja ja hoitoja. Näissä tilanteissa n = 1 -tutkimukset voivat tuottaa tärkeää tietoa.
Kollega otti yhteyttä ja pohti, pitäisikö hänen jatkaa hoitoa, jonka aloittaneelta yksityislääkäriltä viranomainen oli sittemmin evännyt hoidon jatkon. Potilas oli perustellusti ohjattu yliopistosairaalaan jatkohoidon suunnitteluun. Mitä vaihtoehtoja kollegalla oli? Voisiko hän jatkaa hoitoa, josta ei ollut kliinisiä tutkimuksia ja jonka toteuttamisen viranomainen oli toiselta kollegalta kieltänyt? Tulisiko hänen lopettaa hoito ja käydä läpi tavanomaiset hoitovaihtoehdot? Potilas ei todennäköisesti hyväksyisi jälkimmäistä vaihtoehtoa, mikä voisi pahimmassa tapauksessa johtaa pitkään riitaan potilaan ja sairaalan kesken. Potilas saattaisi myös suhtautua kielteisesti muihin hoitoyrityksiin, koska häneltä oli kielletty karismaattisen yksityislääkärin tarjoama hoito.
Lukiessani kollegan viestiä mieleeni tuli tapaus 1990-luvulta. Lancetissa oli julkaistu tutkimus, jossa pienelle potilasjoukolle oli annettu naloksonia aivoinfarktin jälkeisen sentraalisen kivun hoidoksi hyvin tuloksin. Naloksonihoito perustui potilastapauksiin, joissa aivoinfarkin akuutit neurologiset puutosoireet olivat normalisoituneet laskimoon annetulla naloksonilla (Lancet 1981). Aivoinfarktin jälkeinen sentraalinen kipu saattaa olla haasteellista hoitaa.
Klinikan esimies kehotti minua kokeilemaan naloksonihoitoa eräälle potilaalle, jolla oli kyseinen vaikea kiputila. Hoito tehosi hämmästyttävän hyvin. Potilas sai muutaman tunnin infuusion vuodeosastolla kerran kuukaudessa. Tehon ylläpitämiseksi naloksonin annos kuitenkin nousi kerta kerralta. Päädyimme esimiehen ja potilaan kanssa käydyn keskustelun jälkeen aloittamaan satunnaistetun ja sokkoutetun tutkimuksen, jossa naloksonin vaihtoehtona annettiin toista teoreettisesti mahdollisesti tehoavaa laskimoon annettavaa lääkettä. Tämän n = 1 -tutkimuksen aikana naloksonin vaikutus loppui. Potilaan kanssa yhteisymmärryksessä naloksoni-infuusiot päätettiin lopettaa.
Ehdotin kollegalle samaa menettelyä. Yliopistosairaalan tehtävänä on selvittää uusien syndroomien mekanismeja ja hoitoja. Satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat raskaita ja kalliita eivätkä sovi harvinaisten syndroomien tutkimukseen. N = 1 -tutkimukset voivat tuottaa tärkeätä tietoa systemaattisesti arvioidun syndrooman taustatekijöistä sekä uuden hoidon tehosta suhteessa kontrollihoitoon. N = 1 -tutkimuksessa hoidon arvio tapahtuu kuten RCT-tutkimuksissa. Hoitojaksot tutkittavilla lääkkeillä toistetaan useamman kerran. Tutkimusjakson päätteeksi tulokset analysoidaan, minkä jälkeen voidaan tehdä päätös hoidon lopettamisesta tai jatkamisesta. Jälkimmäisessä tapauksessa potilaan seurantaa tulee jatkaa mahdollisten pitkän aikavälin haittojen poissulkemiseksi. Jos uusi hoito on osoittautunut tehottomaksi, hyväksyy potilaskin todennäköisesti hoidon lopettamisen.
Toimintaympäristö on kuitenkin yliopistosairaalassa tänä päivänä hyvin erilainen kuin 1990-luvulla. Tämän vuoksi yliopistosairaaloilla pitäisi olla valmiudet ja ohjeistukset n = 1 -tutkimusten suorittamiseen. Jos n = 1 -tutkimukset suoritetaan hyviä tutkimuskäytäntöjä noudattaen ja jos kaikki yliopistosairaalat käyttävät samaa protokollaa, voidaan tutkimuksista tehdä meta-analyysi, kun aineistoa on kertynyt riittävästi.
Eija Kalso
LKT, professori Eija Kalso on HUS:n kipuklinikan ylilääkäri.
