Milloin gastroskopia dyspepsiapotilaalle

Gastroskopia on nykyisin turvallinen tutkimus, jonka saatavuus on lähes koko maassa hyvä. Se antaa tärkeää tietoa ruoansulatuskanavan yläosasta, joten dyspepsiapotilaidenkaan lähettäminen siihen ei saisi olla liian korkean kynnyksen takana. Tähystyksen aiheista on viime vuosina julkaistu runsaasti kansainvälisiä tutkimuksia, kannanottoja ja suosituksia. Vaikeinta on ollut arvioida tutkimuksen tarve juuri erityyppisten ylävatsaoireiden selvittelyssä. Nämä ovat perusterveydenhuollossa tavallisimpia gastroenterologisia vaivoja, ja tutkimuksen käyttöä on pyritty rajoittamaan myös kustannussyistä.

Olavi Keyriläinen

Leikkauksen jälkeinen keuhkoembolia

Keuhkoembolia on yksi merkittävimmistä komplikaatioista leikkausten jälkeen. Vaikka sen patogeneesi tunnetaan yhä paremmin, hoito on kehittynyt ja laskimotukoksen ehkäisy tehostunut, se johtaa etenkin iäkkäillä potilailla usein kuolemaan. Keuhkoembolian diagnosointi on hankalaa, koska sen kliininen kuva ja löydökset ovat epäspesifisiä eikä hyviä tutkimusmenetelmiä ole toistaiseksi käytettävissä. Keuhkoembolian hoitona on pääasiassa antikoagulanttilääkitys, ensisijaisena vaihtoehtona pienimolekyyliset hepariinit. OYS:ssa tarkasteltiin leikkauksen jälkeiseen keuhkoemboliaan sairastuneiden potilaiden perussairauksia ja riskitekijöitä sekä leikkauksiin mahdollisesti liittyneitä komplisoivia tekijöitä.

Juha Hautalahti, Heikki Kiviniemi, Jyrki Mäkelä

Vakavien mielenterveysongelmien varhainen tunnistaminen ja ehkäisy

Vakavien mielenterveysongelmien, erityisesti skitsofrenian, varhaistunnistusta ja -hoitoa koskevista tutkimuksista on saatu hyviä tuloksia: hoidon tulokset ovat parantuneet ja alustavat havainnot viittaavat merkittävään ilmaantuvuuden vähenemiseen. Viime vuosikymmeninä tutkimuksissa on löydetty paljon sairastumisalttiudesta kertovia varomerkkejä. Lisäksi on tutkittu ja pyritty luomaan kriteeristöjä kuvaamaan ennen aktiivista psykoosia ilmenevää prodromaalivaihetta, vaikkakin ongelmana on ollut prodromaalioireiden epäspesifisyys keskityttäessä ainoastaan skitsofrenian varhaistunnistukseen. Myös vaikeaa psyykkistä sairastavuutta näyttää siis olevan mahdollista vähentää ja lievittää varhaisella puuttumisella. Laajaa tutkimusta ja kehittämistyötä aiheesta tarvitaan pikaisesti.

Juha-Matti Väänänen, Klaus Lehtinen

Potilaiden hoitoisuusluokitus omakustanteisen hoitopäivähinnan määrittämisessä

Potilaiden hoitamiseen liittyvät kustannukset on laskettu viime aikoihin saakka keskihintana kokonaiskustannuksista. Potilaiden hoitamiskustannukset kuitenkin vaihtelevat hoidon tarpeesta eli hoitoisuudesta riippuen. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin sairaaloissa on vuodesta 1993 alkaen kehitetty potilaskohtaista hoitopäivän hinnan laskentamallia. Tässä selvityksessä potilaiden hoitoisuuden luokittelussa käytettiin kansainvälistä Monitor-mittaria. Selvityksen tuloksena todettiin potilaiden hoitoisuuden, diagnoosien, tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden sekä lääkekustannusten välillä erittäin merkitseviä tilastollisia yhteyksiä. Lisäksi kehitettiin potilaiden hoitoisuuteen, hoitotyön kustannuksiin ja hoitajien eri työvuoroissa potilaskohtaiseen työajan käyttömahdollisuuteen perustuva omakustanteisen hoitopäivähinnan laskentamalli.

Eeva Töyry, Pirjo Partanen, Viljo Rissanen, Pirkko Savolainen, Katri Vehviläinen-Julkunen

Käytännön lääkäri, lainsäädäntö ja hallinto

Hyvän terveyspalvelujärjestelmän ihanne on, että lainsäädäntö, rahoitus ja hallinto kaikissa muodoissaan tukevat lääkärin työn varsinaista perustehtävää, potilaiden hyvää hoitoa. Käytännössä kuitenkin esiintyy usein ristiriitatilanteita, joissa lääkäri joutuu punnitsemaan kahta tai useampaa, hoitoratkaisuun eri suuntaisesti vaikuttavaa tekijää. Ongelmallisimmat tilanteet syntyvät silloin, kun lääkäri kokee oman ammatillisen osaamisensa ja lääkärin etiikan edellyttämien toimintaperiaatteiden olevan ristiriidassa omaa työtään säätelevien hallinnollisten tai taloudellisten säännösten tai jopa lainsäädännön kanssa. Tällaisia tilanteita voidaan useimmin luonnehtia lääkärin kliinisen autonomian ja hallinnon välisinä konflikteina.

Kari Pylkkänen

NordDRG - erikoissairaanhoidon tuleva pohjoismainen tuotteistusstandardi?

Uusi NordDRG-pohjainen tuotteistus ja kuntalaskutus on otettu käyttöön somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidossa ja päiväkirurgiassa tämän vuoden alussa Uudenmaan ja Helsingin sairaanhoitopiireissä. HYKS valmistautuu ottamaan sen käyttöön vuoden 1998 alusta. Vastaavaa valmistelutyötä vuotta 1999 varten tehdään muuallakin maassa. Järjestelmä tyydyttää monia tuotteistukseen liittyviä tarpeita, koska se tarjoaa havainnollisen tavan kuvata sairaalan voimavarojen käyttöä ja tuotosta ja mahdollistaa sekä kotimaisen että kansainvälisen palveluntuottajien vertailun. Järjestelmä on kehitelty suomalaisin voimin yhteistyössä pohjoismaisten kumppaneiden kanssa. NordDRG:tä on mahdollista muokata edelleen ja sillä näyttää olevan hyvät mahdollisuudet kehittyä erikoissairaanhoidon tuotteistuksen pohjoismaiseksi standardiksi.

Jorma Lauharanta, Martti Virtanen, Mikko Rotonen, Ilkka Tierala, Lauri Kyllönen, Martti Kekomäki

Hallinto-oikeuden professori Kaarlo Tuori arvioi HYKS:n ja jäsenkuntien kiistakysymyksiä: Kunta ei voi nykyisen lain mukaan määrätä HYKS:aa

HYKS-kuntayhtymän ja sen jäsenkunnan väliseen palvelusopimukseen ei voi oikeudellisesti pätevästi sisältyä esimerkiksi lähetekäytäntöä koskevia määräyksiä, jotka ovat ristiriidassa HYKS-lain edellyttämän työnjakosopimuksen kanssa, katsoo Helsingin yliopiston hallinto-oikeuden professori Kaarlo Tuori. Tuori on HYKS:n pyynnöstä arvioinut HYKS-kuntayhtymän ja sen jäsenkuntien välisiin suhteisiin liittyviä oikeudellisia ongelmia. Hänen mukaansa palvelusopimuksissa voi olla määräyksiä kuntakohtaisista palvelukiintiöistä, mutta palvelumaksuista niillä ei voida sopia. Kunta ei voi yksipuolisella päätöksellään asettaa palvelumaksujen suorittamiselle esimerkiksi lähetekäytäntöä koskevia ehtoja eikä antaa lähetekäytännöstä ohjeita, jotka velvoittaisivat HYKS:n lääkäreitä. Yksityislääkärien lähetteitä ei Tuorin mielestä voi kierrättää kunnan ylilääkärin kautta, ellei potilas nimenomaan ole antanut siihen lupaa.

Suvi Sariola

HYKS:n sairaalanjohtaja kiittää Tuorin lausuntoa: Nyt keskustelu saadaan oikeille raiteille

- Uskon Tuorin lausunnon johtavan HYKS:n ja Uudenmaan kuntien keskustelun oikeille raiteille, kommentoi HYKS:n sairaalanjohtaja Arvo Relander professori Kaarlo Tuorin asiantuntijalausuntoa HYKS:n ja jäsenkuntien kiistakysymyksistä.

Suvi Sariola

Priorisointineuvottelukunta virittää uutta keskustelua

Muutamaksi viime vuodeksi hiljennyt priorisointikeskustelu on käynnistymässä uudelleen. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim on perustamassa Priorisointineuvottelukuntaa, jonka jäsenistö koostuu terveydenhuollon organisaatioissa työskentelevistä asiantuntijoista.

Suvi Sariola

Priorisointi - miksi, miten ja kenen ehdoilla

Kuinka paljon yhteisiä varoja pitäisi käyttää terveydenhuoltoon, miten ne käytetään, kuka niiden käytöstä päättää ja millä perusteilla? Siinä neljä terveydenhuollon avainkysymystä, joihin haetaan vastauksia kaikkialla maailmassa. Ongelma on yhteinen: väestön ikääntyminen, kalliin teknologian eteneminen, kansalaisten odotusten ja vaatimusten kasvu sekä elämän lääketieteellistäminen suurentavat terveydenhuollon kustannuksia nopeammin kuin kansantaloudet kasvavat. Suomalaisen terveydenhuollon kehittäminen surkeista lähtökohdista maailman parhaimpiin kuuluvaksi on ollut yksi itsenäisen Suomen historian suurista menestyskertomuksista, ja tämän vuosikymmenen lamastakin on selvitty kohtalaisen vähin vaurioin. Tunnelma kuitenkin tiivistyy ja ongelmat kasvavat. Kaikki ratkaisut, jotka nyt tehdään terveydenhuollossa, vaikuttavat kauan ihmisten terveyteen.

Risto Pelkonen

Vanhusten systolisen hypertension hoito kannattaa

Vuonna 1989 Euroopassa toimiva vanhusten verenpainetautia tutkiva järjestö European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly aloitti tutkimuksen selvittääkseen, hyötyykö isoloitunutta verenpainetautia sairastava vanhus verenpainelääkityksestä.

Robert Paul

Aivohalvauksen trombolyysihoidon hyöty edelleen epäselvä

Sydäninfarktin trombolyysihoidon hyödystä ei enää ole epäilystä. Sen sijaan aivoinfarktin kohdalla asia on ollut pitkään epäselvä, ja epävarmuus jatkuu edelleen, vaikka edinburghilaiskollegat ovat tehneet asiaa koskevan meta-analyysin.

Robert Paul

Helikobakteeri syytön sepelvaltimotautiin

Ei ole kulunut kauankaan, kun tällä palstalla referoitiin katsausta infektioiden osuudesta sepelvaltimotaudin synnyssä. Siinä todettiin mahan helikobakteeri-infektion osuus vielä epäselväksi. Perusteena oli, että sosioekonomisia sekoittavia tekijöitä ei ollut luotettavasti suljettu pois. Tuore laaja englantilainen tutkimus osoittaa varovaisuuden olleen aiheellista.

Heikki Arvilommi

Säärihaavan kompressiohoito on paikallaan

Britannian kansallinen terveysjärjestelmä NHS antoi yorkilaistutkijoiden tehtäväksi selvittää, mikä on kompressiohoidon merkitys komplisoitumattoman säärihaavan hoidossa. Tutkijat saivat käsiinsä 24 aihetta käsittelevää satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joista kuusi julkaisematonta. Tutkimus sisällytetään Cochranen kirjaston tietokantaan, mikä kuvastaa selvityksen painoarvoa.

Robert Paul

Uusi ehkäistävissä oleva vamma todettu

Tarkkaavaiset brittiläiset käsikirurgit ovat tuoneet julki huolensa uudenlaisesta käsivammasta. Kyseessä on sitä paitsi ehkäistävissä oleva terveysvaara.

Robert Paul

Rinomanometrian viitearvot - onko niitä?

Nenän tukkoisuuden mittaamiseen käytetään monissa korva-, nenä- ja kurkkutautien yksiköissä rinomanometria. Erimerkkisiä koneita markkinoidaan aktiivisesti ja niitä hankitaan yhä useampiin keskuksiin. Koska rinomanometrien mukana ei tule virtausvastusten viitearvoja, on syytä kysyä, ovatko tulokset vertailukelpoiset eri merkkisissä koneissa vai poikkeavatko ne toisistaan merkittävästi. Tätä selvitettiin HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa kahden eri valmistajan rinomanometrien tuloksia vertailemalla. Samaa yksikköä olevat arvot poikkesivat merkittävästi toisistaan, vaikka mitattiin samoja henkilöitä samassa istunnossa. Tulos osoittaa, että rinomanometria käytettäessä on saatuja mittausarvoja tarkasteltava suhteessa laitekohtaisiin viitearvoihin.

Seija Vento, Markku Simola, Henrik Malmberg

Työterveyslaitoksessa vuonna 1995 tutkitut vesivauriotyöpaikkojen työntekijät

Kosteusvauriohomeiden aiheuttama ammattitauti todettiin 21:ltä Työterveyslaitoksessa tutkituista 142:sta vesivauriotyöpaikan työntekijästä. Kaikilla tutkimuksiin lähetetyillä työperäisen sairauden epäily kuitenkin oli oireiden ja altistumisen perusteella aiheellinen. Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien oireiden ja sairauksien syntymekanismeista tiedetään toistaiseksi vähän. Valtaosa oireista näyttää olevan epäspesifisiä. IgE-välitteistä allergiaa niiden taustalta todetaan käytettävissä olevilla tutkimuksilla aniharvoin.

Aarne Laakkonen, Helena Keskinen, Henrik Nordman, Helena Nousiainen, Maija Hytönen, Brita Grenquist-Nordén, Matti Tuppurainen, Outi Tupasela

Kuntoutusohjelma vaikeahoitoisessa tinnituksessa

Idiopaattinen tinnitus on yleinen oire, joka jossain vaiheessa elämää vaivaa jokaista ihmistä. Noin 0,2 %:lla vaivasta kehittyy hankala, koko elämää varjostava ongelma. Taudin voimakkaan subjektiivisen luonteen sekä siihen liittyvien monien liitännäisoireiden vuoksi kyseessä on myös lääkärille hankalasti käsiteltävä vaiva. Vaikka erilaiset kuntoutusmenetelmät kuten rentouttavat terapiat, akupunktio, hypnoosi ja musiikkiterapia koetaan positiivisesti, hyvin harva potilas haluaa niihin hakeutua omaehtoisesti, kuten tekemässämme selvityksessä kävi ilmi. Tämän vuoksi lääkärinkin on vaikea näitä suositella tinnitusoireen hoitoon. Sen sijaan potilaat hyötyvät selvästi vakavien tautien poissulkuun tähtäävistä tutkimuksista, runsaasti informaatiota sisältävästä asiallisesta opastuksesta sekä vertaistuesta, jota tarjoaa esim. kehittymässä oleva valtakunnallinen tinnitusyhdistystoiminta.

Esa Laurikainen, Reijo Johansson, Eero Akaan-Penttilä

Lääkehoidon mahdollisuudet aivohalvauksen ehkäisyssä

Trombosyyttien aggregaatiota estäviä lääkeaineita käytetään nykyisin rutiininomaisesti aivohalvausten ehkäisyssä potilailla, joilla on ollut ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä tai aivoinfarkti. Yleisimmin käytetty lääkeaine on asetyylisalisyylihappo, muita kliinistä tehoa omaavia lääkeaineita ovat tiklopidiini ja dipyridamoli. Asetyylisalisyylihapon teho aivohalvausten ehkäisyssä on kuitenkin tutkimuksissa osoittautunut melko vaatimattomaksi. Selvästi parempi teho on saatu asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin yhdistelmällä, ja yhdistelmähoitoa onkin ryhdytty käyttämään yhä enemmän TIA-kohtausten ja aivohalvausten sekundaaripreventiossa. Tiklopidiinia voidaan kokeilla potilaille, joille asetyylisalisyylihappo ei sovi.

Juhani Sivenius

Milloin vanhus tarvitsee unilääkettä?

Vanheneminen muuttaa unta ja nukkumistottumuksia, mutta unen laatu ei välttämättä huonone. Yleisin unihäiriö on unettomuus: siitä kärsii toistuvasti noin 12 % vanhuksista. Erityisesti iäkkäät naiset ja vanhainkodissa asuvat käyttävät runsaasti unilääkkeitä. Unihäiriön taustalla olevat syyt pitäisi selvittää sitä perusteellisemmin, mitä pitempiaikaisesta ongelmasta on kyse. Nukkumiseen liittyvien tapojen korjaaminen tulee aina liittää hoitoon. Lääkehoidossa on otettava huomioon iän myötä tapahtuvat farmakokinetiikan muutokset ja vanhenevan elimistön herkkyys unilääkkeille. Pienet aloitusannokset, lyhyet hoitoajat ja lääkityksen jatkuva arviointi ovat hoidon kulmakiviä. Lääkkeen tarkoituksenmukaiseen antoajankohtaan on kiinnitettävä huomiota erityisesti vanhainkodeissa ja parasta olisi, että unilääkkeitä annettaisiin vain tarvittaessa.

Maaria Seppälä