Huumepikatestien luotettavuuden ja käyttökelpoisuuden arviointi virtsa- ja sylkinäytteistä

Suomen markkinoilla on noin kymmenen huumepikatestiä. Suomi oli seitsemän muun maan kanssa mukana EU:n ROSITA (Roadside Testing Assessment) -projektissa, jossa testattiin markkinoilla olevat yleisimmät pikatestit. Suomen osuudessa tehtiin epäiltyjen huumeiden käyttäjien näytteistä noin 1 200 virtsatestiä ja noin 300 sylkitestiä. Pikatestien tuloksia verrattiin kaasukromatogafi-massaspektrometrisellä varmennusmenetelmällä saatuihin tuloksiin. Testien luotettavuutta arvioitiin mittaamalla oikeellisuus (oikeiden tulosten osuus), sensitiivisyys (kyky löytää oikea aine) ja spesifisyys (reagoimattomuus väärille aineille). Luotettavuuden lisäksi arvioitiin myös testien tekemisen helppoutta ja tuloksen tulkittavuutta. Testien suorittajat olivat poliiseja, vanginvartijoita, laboratorionhoitajia ja kemistejä. Kaikki perehdytettiin testien tekemiseen.

Huumetesti joudutaan usein tekemään päivystyksenä. Päätökset jatkotoimenpiteistä on tehtävä ennen kuin tulos on ehditty varmistaa. Kuitenkin pikatestillä tai laboratoriossa analysaattorilla saatu seulontatulos tulee vielä varmistaa akkreditoidussa huumelaboratoriossa, jotta potilaskortistoihin ei jää virheellistä merkintää huumeiden käytöstä.

MENETELMÄT

Tutkittavat näytteet olivat epäiltyjen huumausaineiden käyttäjien näytteitä. Testien suorittajat olivat poliiseja, vanginvartijoita, laboratorionhoitajia ja kemistejä, jotka oli perehdytetty testien tekemiseen.

Pikatesteillä saatuja tuloksia verrattiin kaasukromatogafi-massaspektrometrillä (1) saatuihin tuloksiin. Testien luotettavuutta arvioitiin mittaamalla oikeellisuus (oikeiden tulosten osuus), sensitiivisyys (kyky löytää oikea aine) ja spesifisyys (reagoimattomuus väärille aineille). Luotettavuuden lisäksi arvioitiin myös testien tekemisen helppoutta ja tuloksen tulkittavuutta.

Sylkinäytteiden pikatestit

Tutkittuja sylkitestejä oli kaksi, Rapiscan (COZ) (Ferle Produkter/Cozart Biosciences Ltd., UK/AMP, THC, COC, OPI, BZO) sekä Drugwipe (DW) (Securetec GmbH, Saksa/AMP, OPI).

Virtsanäytteiden pikatestit

Vertailussa oli mukana Suomen markkinoilla olevat yleisimmät virtsan huumepikatestit (taulukko 1).

Pipetoitavia testejä ovat Syva RapidTest (SRT) (Dade Behring) ja Status DS (SDS) (Lifesign L.L.C.). Tähän testityyppiin kuuluu lisäksi Accusign-testi (Princeton BioMeditech), joka tuli markkinoille tämän tutkimuksen jälkeen. Näissä testeissä näytekaivoon pipetoidaan kolme tippaa näytettä. Näyte kulkeutuu membraania pitkin, ja jos näytteessä ei ole huumetta, muodostuu värillinen viiva. Viivan poisjääminen tarkoittaa positiivista tulosta. Triage (TRI) (Biosite Diagnostics) poikkeaa muista pikatesteistä siinä, että näytettä esikäsitellään. Näyte lisätään kaivoon, jossa on reagenssia. Kymmenen minuutin kuluttua näyte siirretään pipetillä näytemembraanille, johon se saa imeytyä. Lopuksi tulos kehitetään kolmella tipalla kehitysnestettä. Toisin kuin muissa testeissä, viivan muodostuminen tarkoittaa positiivista tulosta.

Kastettavia testejä ovat Surescreen (SS) (Surescreen Diagnostics), Dip Drugscan eli Kasto 6 (DD) (Syntron Bioresearch Inc.), Rapitest Multidrug eli Kasto 5 (MD) (Morwell Diagnostics) ja TesTstik (RTS) (Roche Diagnostics Corp.). TesTstik:iä oli mukana vain yhden aineen bentsodiatsepiinitesti. Muut kolme muistuttavat ulkoisesti toisiaan siinä, että jokaiselle aineelle on levyssä oma testiliuskansa. Levy kastetaan näytteeseen ja tulos on luettavissa muutaman minuutin kuluttua.

Kuppitesteissä Syva RapidCup (SRC) (Dade Behring) ja TesTcup (RTC) (Roche Diagnostics Corp.) pikatestit toimivat myös näytteen keräysastioina. Näyte kerätään suoraan kuppiin. Näyte valuu testikohtaan suljettua kuppia kallistamalla (RTC) tai korkkia kiertämällä (SRC).

TULOKSET JA NIIDEN TULKINTA

Virtsanäytteiden pikatestien tulokset

Kaikki pikatestit toimivat melko luotettavasti (kuvio 1).

Amfetamiini- ja metamfetamiinitesteissä positiivisia tuloksia saattavat aiheuttaa amfetamiinin ja metamfetamiinin lisäksi mm fenyylipropanoliamiini ja efedriinit. Ekstaasit (mm. MDMA ja MDA) reagoivat testeissä vaihtelevasti. Mikäli testi tunnistaa ekstaasin, sen toteamisraja on yleensä korkeampi kuin amfetamiinin ja metamfetamiinin. Testikohtaiset tulokset on esitetty taulukossa 2.

Kannabiksen aineenvaihduntatuote tetrahydrokannabinolihappo on todettavissa virtsasta useita päiviä, ja suurkuluttajilla jopa kuukauden käytön lopettamisen jälkeen. Vääriä kannabispositiivisia tuloksia ei pikatesteillä havaittu minkään aineen aiheuttavan. Seulonnassa käytetty cut-off-arvo (50 ng/ml) sulkee yleensä pois myös passiivisen polton mahdollisuuden. Kannabistestien tulokset on esitetty taulukossa 3.

Heroiini muuttuu elimistössä 6-asetyylimorfiinin kautta morfiiniksi, mikä oli hyvin löydettävissä opiaattitesteillä. Opiaattitesteissä positiivisen tuloksen aiheuttavia yleisesti käytettyjä lääkeaineita ovat mm. folkodiini, kodeiini ja etyylimorfiini. Tutkimuksessamme hyväksyttiin oikeiksi positiivisiksi ne aineet, jotka sisältyivät valmistajien ristireaktiotaulukoihin. Folkodiini puuttui valmistajien taulukoista ja folkodiinin aiheuttamat positiiviset tulokset tulkittiin siten vääriksi positiivisiksi. Buprenorfiini ja metadoni eivät antaneet positiivista opiaattitulosta. Metadonille on olemassa omat testinsä (esim. Triage ja Suresceen). Tulokset on esitetty taulukossa 4.

Bentsodiatsepiinit olivat pikatestien heikko kohta. Bentsodiatsepiinitestit ovat epäspesifisempiä kuin muut testit, koska eri bentsodiatsepiinejä on laaja kirjo. Testit eivät edes reagoi kaikille bentsodiatsepiineille. Valmistajien ristireaktiotaulukoista näkee, että testien kyky löytää eri bentsodiatsepiinejä vaihtelee suuresti. Ristireagointi saattaa olla erityisen heikkoa bentsodiatsepiinin muodostamalle glukuronidijohdannaiselle (2). Testien vasta-aine on kehitetty yleensä ilmeisesti nordiatsepaamille, ei edes nordiatsepaamin glukuronidille. Esim. oksatsepaamiglukuronidi kohtalaisen isoissakin pitoisuuksissa saattaa jäädä löytymättä immunologisissa testeissä. Ongelmallista on erityisesti nitratsepaamin, klonatsepaamin, loratsepaamin ja triatsolaamin toteaminen pikatesteillä. Lääkinnällisessä käytössä näiden aineiden pitoisuudet saattavat yltää yli käytetyn toteamisrajan, mutta ne voivat heikon ristireagoinnin takia jäädä löytymättä pikatestillä. Eräiden masennuslääkkeiden, esim. sitalopraamin ja mirtatsapiinin, todettiin antavan virheellisen positiivisen tuloksen bentsodiatsepiinitesteillä. Tulokset on esitetty taulukossa 5.

Oleellinen osa testien tulosta on sen tulkinta ja oikea käyttö. Jos testi on vaikea suorittaa tai sen tulos on vaikea lukea, syntyy helposti virheitä. Käyttäjäystävällisyys on tärkeä tekijä testiä valittaessa, varsinkin kun luotettavuuden arvioinnissa spesifisyys- ja sensitiivisyysarvojen välillä ei juurikaan eroja esiintynyt.

Testauksen suorittaneet henkilöt antoivat arvosanat käyttäjäystävällisyydestä testeille (kuvio 2). Yleisesti ottaen testien suorittaminen oli helppoa. Kastettavat testit koettiin suoritukseltaan helpommiksi kuin kuppitestit ja pipetoitavat testit. Erityisesti Triage-testin pipetoinnit olivat hankalia henkilöille, jotka eivät olleet laboratorioalan ammattilaisia. Kuppitestien ongelmiksi koettiin niiden suuri koko, hankalasti suljettavat kannet sekä niiden vaatima suuri virtsamäärä. Yksi tärkeimpiä asioita testiä valittaessa on tuloksen tulkinnan selkeys. Testiryhmän mielestä tuloksen tulkinta oli selkeintä Triage-testillä, vastaavasti jokainen testaaja koki ongelmallisena DipDrugscanin tulosviivojen tulkinnan.

Sylkinäytteiden pikatestien tulokset

Emäksisten ja vesiliukoisten aineiden, kuten amfetamiinien ja opiaattien, pitoisuudet havaittiin olevan suuremmat syljessä kuin veressä. Rasvaliukoisia aineita, kuten kannabinoideja, ei näyttänyt erittyvän sylkeen juuri ollenkaan. Lisäksi syljen huumepitoisuuteen vaikuttavat veren pH, syljen pH, syljen erittymisnopeus ja veren huumepitoisuus (3,4). Sylkinäyte kuvastaa tutkittavan aineen pitoisuutta veressä näytteenottohetkellä paremmin kuin virtsanäyte. Sylkinäyte antaa siis paremman kuvan viimeaikaisesta käytöstä (tunteja) kuin virtsanäyte (päiviä). Virtsanäyte soveltuu paremmin huumeidenkäytön seurantaan. Sylkipikatestien luotettavuus ei kuitenkaan vielä ole virtsapikatestien luokkaa.

Molemmat testatut sylkipikatestit reagoivat amfetamiinille ja sen kaltaisille yhdisteille, myös ekstaasille. Opiaattien pitoisuus on suurempi syljessä kuin veressä. Heroiinin käytön yhteydessä voitiin joissakin tapauksissa todeta, että heroiinin aineenvaihduntatuotteita, 6-monoasetyylimorfiinia ja morfiinia, oli sylki- ja virtsanäytteissä, vaikkei niitä enää ollut veressä. Heroiinin käyttö voidaan siis todeta sylkinäytteestä kauemmin kuin verinäytteestä. Folkodiinin havaittiin antavan sylkitesteillä vääriä opiaattipositiivisia tuloksia. Amfetamiini- ja opiaattitulokset on esitetty taulukossa 6.

Kannabiksen ja bentsodiatsepiinien testaus syljestä oli ongelmallista. Cozart Rapiscanin sensitiivisyys kannabiksen suhteen on liian huono, testin toteamisraja on 600 ng/ml sylkeä tetrahydrokannabinolille, vaikka sen suositusten mukaan tulisi olla noin 4 ng/ml (5). Kannabista erittyy verestä sylkeen hyvin pieniä määriä eikä se ole Cozart Rapiscanilla todettavissa. Tilanne on samanlainen myös bentsodiatsepiinien kohdalla. Ainoastaan erittäin suuret pitoisuudet syljessä antoivat oikeita positiivisia tuloksia, lähinnä tällöin oli kyse juuri nautitun tabletin jäännöksistä. Kuitenkin yli puolet tutkituista oli nauttinut bentsodiatsepiinejä, jotka todettiin verinäytteestä.

YHTEENVETO

Virtsan huumepikatestien tulokset vastasivat hyvin GC/MS-varmistustuloksia, mutta minkään testin oikeellisuus ei yltänyt 100 %:iin (kuvio 1). Bentsodiatsepiinitestit olivat epäluotettavimpia. Tulokset pitäisi aina varmistaa, vaikka hoitopäätös olisi jo tehty (4), ettei potilaskorttiin jää väärää merkintää huumeiden käytöstä. Myös laboratorioissa käytössä olevien automatisoitujen immunologisten huumetestilaitteiden tulokset tulee varmistaa. Automatisoidun laitteen ja pikatestin luotettavuus on samaa suuruusluokkaa.

Pikatestivalmistajien ristireaktiotaulukot olivat useasti puutteellisia. Tässä tutkimuksessa esimerkiksi folkodiini aiheutti monia vääriä positiivisia tuloksia opiaattitesteillä. Toisaalta lääkeaineiden, kuten efedriinin ja kodeiinin, aiheuttamat positiiviset tulokset tulkittiin oikeiksi positiivisiksi tuloksiksi, koska valmistaja oli ilmoittanut kyseisten aineiden ristireagoivan testissä.

Pikatestien tuloksia arvioitaessa tulee huomioida, että markkinoille tulee jatkuvasti uusia huumeita, joita ei havaita pikatesteillä. Lisäksi asiansa osaava huumeidenkäyttäjä osaa vaikuttaa testitulokseen manipuloimalla näytettä esim. lisäämällä näytteeseen jotakin häiritsevää ainetta tai juomalla runsaasti vettä. Siksi näytteenotto tulisi järjestää asianmukaisesti (5).

Sylkitestillä käyttö on todettavissa huomattavasti lyhyemmän aikaa kuin virtsatestillä. Syljen huumepitoisuudet heijastavat veren huumepitoisuuksia. Bentsodiatsepiinien sylki/plasma-suhde ei ole yhtä suotuisa (S/P = 0,3) kuin opiaattien (6-MAM S/P = 6, kodeiini S/P = 1-3) ja amfetamiinien (S/P = 2,8). Tästä syystä bentsodiatsepiinipikatestin totemisrajan tulisi sylkitesteissä olla hyvin matala. Tällä hetkellä kannabiksen käyttö näyttää olevan todettavissa syljestä vain hyvin lyhyen aikaa. Jotta pikatesteillä saavutettaisiin suurempi herkkyys, toteamisrajan tulisi nykyisten suositusten mukaan olla hyvin matala.

Virtsapikatestien luotettavuus on parantunut viime vuosina (7). Tässä tutkimuksessa kertyneen kokemuksen perusteella voidaan todeta, että virtsatestit soveltuvat huumeidenkäytön toteamiseen. Sensijaan sylkipikatesteillä amfetamiinin ja opiaattien käyttö on todettavissa, mutta bentsodiatsepiinit ja kannabis jäävät huomaamatta.