Lyhyellä yksilöllisellä sairaalakuntoutuksella yhtä hyvät tulokset kuin pitemmällä laitoskuntoutuksella

Kuntoutustoimintaan erikoistuneessa laitoksessa toteutettua kuntoutusjaksoa pidetään tärkeänä kuntoutuksen tehostamismahdollisuutena. Suomessa on noin 30 erilaisia terapiatoimintoja, etenkin fysioterapiaa tuottavaa laitosta, joista suuri osa on terveyskylpylän tyyppisiä. Osassa laitoksista toiminta on kuitenkin laaja-alaisempaa, ja esimerkiksi Kansaneläkelaitos ostaa niiltä kuntoutuspalveluja. Oma ryhmänsä ovat varsinaiset kuntoutuslaitokset, joiden tavoitteena on kuntouttaa asiakas suoriutumaan työelämässä ja joissa tehdään kuntoutustutkimusta ja työkokeilua. Näitä ovat työklinikat, erityisammattikoulut ja kuntoutustutkimuskeskukset. Eräisiin harvinaisiin ja vaikeisiin vammaryhmiin erikoistuneet kuntoutuslaitokset puolestaan tuottavat ja kehittävät erityisosaamista vaativia kuntoutuspalveluja, kuten selkäydinvammaisten kuntoutukseen perehtynyt Käpylän kuntoutuskeskus.

Suomen keskussairaaloihin perustettiin vuonna 1984 kuntoutustutkimusyksiköt ohjaamaan, kehittämään ja koordinoimaan lääkinnällistä kuntoutusta terveydenhuollossa. Ne ovat lähes koko toimintansa ajan tuottaneet myös kuntoutustutkimusta. Kuopion yliopistollisen sairaalan kuntoutustutkimusyksikön yhteyteen perustettiin 20-paikkainen kuntoutusosasto vuonna 1988.

Jo suunnitteluvaiheessa KYS:n kuntoutusosaston toiminnan keskeisenä lähtökohtana nähtiin mahdollisuus prosessoivaan kuntoutustutkimukseen, jossa arvion tukena selvittelyvaiheessa voidaan käyttää kuntoutushoidon elementtejä.

Tässä tutkimuksessa kuvataan ja verrataan lääkinnälliseksi kuntoutukseksi katsottavaa kuntoutusjaksoa ja sen tuloksellisuutta kahdessa potilasryhmässä. Toinen ryhmä oli ollut sairaalan antamalla maksusitoumuksella kuntoutumislaitoksessa (laitosryhmä) ja toinen sairaalan omalla kuntoutusosastolla (sairaalaryhmä).

TUTKIMUSASETELMA

Kuntoutukseen valikoituminen

Laitosryhmän kuntoutujat saivat akuutissa hoitovaiheessa lähetteen kuntoutukseen erikoissairaanhoidon yksiköstä sairaalan keskitetyn jonojärjestelmän kautta. Varsinaisen valinnan ja kiireellisyysarvion teki työryhmä, johon kuuluivat ortopedi, reumatautien erikoislääkäri, reumaortopedi ja fysiatri sekä tarvittaessa muun erikoisalan lääkäri ja kuntoutusylilääkäri. Kuntoutuksen sisältö suunniteltiin laitosjakson alussa.

Sairaalaryhmän kuntoutujien lähetteet tulivat perus- ja erikoissairaanhoidon yksiköistä, yksityiseltä terveydenhuollon sektorilta ja vakuutus- ym. järjestelmiltä. Potilaat valittiin osastojaksolle ja heille laadittiin alustava kuntoutussuunnitelma poli-kliinisesti aina ennen jakson alkua.

Aineistot ja menetelmät

Tutkimusaineisto käsitti laitosryhmässä kaikki ajalla 1.1.-30.6.1988 Kuopion yliopistollisen sairaalan maksusitoumuksella kuntoutuksessa olleet asiakkaat. Sairaalaryhmän tutkimusaineisto muodostui kaikista 1.1.-30.6.1989 osastokuntoutuksessa olleista asiakkaista. Kummallekin ryhmälle järjestettiin seurantakäynnit 1.9.1988-31.12.1989 yleensä kuuden kuukauden kuluttua kuntoutusjakson päättymisestä.

Kuntoutusjaksolle tullessaan 92 % laitoskuntoutukseen ja 89 % sairaalakuntoutukseen osallistuneista tunsi itsensä työkyvyttömäksi. Työkykyiseksi itsensä tunsi vain 3 % laitos- ja 1 % sairaalaryhmän kuntoutujista. Osittain työkykyä ilmoitti olevan jäljellä 5 % laitos- ja 9 % sairaalaryhmän kuntoutujista.

Kuntoutustarpeeseen vaikuttanut sairaus oli kestänyt yli vuoden valtaosalla asiakkaista. Suurin sairausryhmä, jonka vuoksi kuntoutusta järjestettiin, oli tuki- ja liikuntaelinsairaudet.

Molempien ryhmien kuntoutujilla oli vähäinen peruskoulutus (taulukko 2).

Melko harvat asiakkaat tulivat kuntoutusjaksolle työstä. Toimeentulo perustui palkkatyöhön 7 %:lla laitoksen ja 11 %:lla sairaalan kuntoutujista. Sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa sai 40 % laitosryhmän ja 43 % sairaalaryhmän kuntoutujista. Eläkkeellä oli 51 % molemmissa ryhmissä.

Molemmissa kuntoutusjärjestelmissä varsinainen jakso alkoi lääkärin tekemällä tutkimuksella, johon liittyi jakson sisällön ja tavoitteen suunnittelu ja tarkentaminen. Sairaalaryhmässä alkututkimuksessa oli mukana hoitava fysioterapeutti ja sairaanhoitaja, kun taas laitosryhmän alkutarkastuksen teki lääkäri yksinään. Molemmissa jaksot sisälsivät yksilöllistä fysioterapiaa, liikuntaa sekä ravitsemus- ja terveysneuvontaa. Laitosryhmässä annettiin myös perinteisiä kylpylähoitoja (kylpyjä, lämpö- ja hierontahoitoja), joita sairaalaryhmän kuntoutukseen ei kuulunut. Sairaalaryhmässä fysioterapia oli vain yksilöllistä, laitosryhmässä sovellettiin lisäksi ryhmämuotoista fysioterapiaa. Molempien ryhmien käytettävissä oli sosiaalityöntekijän, toimintaterapeutin ja psykologin palvelut. Nämä erityistyöntekijät eivät tavanneet jokaista kuntoutujaa, vaan asiakas ohjattiin heidän luokseen vain tarvittaessa.

Sairaalaryhmässä seuranta kuntoutusjakson jälkeen koostui keskimäärin kolmesta seurantakäynnistä kuntoutusosaston yhteydessä toimivassa poliklinikassa. Kuntoutuslaitos ei järjestänyt seurantaa asiakkailleen. Kuntoutusjaksot olivat kuntoutuslaitoksessa vähintään kolmen viikon mittaisia. Sairaalakuntoutusjakso kesti 5-30 vuorokautta, keskiarvo 12 oli vuorokautta.

Kuuden kuukauden kuluttua kuntoutusjaksosta kummankin ryhmän kuntoutujat tulivat seurantakäynnille kuntoutustutkimuspoliklinikkaan. Seurantakäynnillä arvion teki lääkäri, joka ei ollut osallistunut kuntoutusjaksoon. Tällä käynnillä kerättiin tiedot toimenpiteistä kuntoutusjakson jälkeen, kuntoutujan työtilanteesta ja arvioitiin senhetkinen haitta. Lisäksi arvioitiin kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutuminen. Jälkitarkastukseen liittyi myös statustutkimus fyysisen toimintakyvyn osalta.

Tiedot kerättiin strukturoitujen lomakkeiden avulla vaiheittain. Perustiedot laitosryhmän kuntoutujista koottiin sairauskertomuksista ym. vastaavista asiakirjoista, ja niitä täydennettiin tarvittaessa seurantakäynnillä. Sairaalaryhmän perustiedot koottiin kuntoutustutkimuspoliklinikassa kuntoutussuunnitelmaa tehtäessä. Seurantakäynnillä lääkäri tarkensi eräitä demografisia tietoja, arvioi kuntoutuksen laajuutta ja toteutumista, asiakkaan työ- ja toimintakykyä sekä terveydentilaa. Asiakas itse täytti oman kyselylomakkeen kokemastaan terveydentilasta, ansiokyvystään, kuntoutuksen toteutumisesta, sen hyödystä ja tyytyväisyydestään siihen.

Puolen vuoden seuranta

Puolen vuoden kuluttua kuntoutusjaksosta kokopäivätyössä oli 17 % laitoksessa ja 22 % sairaalassa kuntoutuneista. Työkyvyttömiä oli 58 % laitoksessa ja 36 % sairaalassa kuntoutuneista. Laitosryhmässä jakson alkaessa oli eläkkeellä 51 % ja seurannassa työkyvyttömiä 58 %. Työkyvyn ennusteen ero laitosryhmässä oli suurempi (19 %) kuin sairaalaryhmässä (17 %), ja laitosryhmään kuuluneilla oli myös enemmän sairauksia.

Kuntoutuja itse arvioi seurantakyselyssä terveydentilansa sen sairauden kannalta, jonka vuoksi kuntoutusjakso oli järjestetty. Lisäksi hän vastasi kysymyksiin terveydentilastaan yleensä, työtilanteestaan, toimeentulostaan, arvioi kuntoutuksen hyötyä ja kertoi mielipiteensä kuntoutusjaksosta.

Kuntoutusjakson aikana kuntoutussuunnitelmaa muutettiin laitosryhmässä 10 %:lla ja sairaalaryhmässä 19 %:lla. Asiakkaan oman ilmoituksen mukaan kuntoutus oli edennyt alkuperäisen suunnitelman mukaisesti 84 %:lla laitos- ja 78 %:lla sairaalajaksolle osallistuneista.

Kuntoutusjakson jälkeinen jatkokuntoutus käsitti melko usein fysioterapiaa tai muuta avohoitopalvelua. Fysioterapiaa suositeltiin hieman useammin kuntoutuslaitoksen (38 %) kuin sairaalan (24 %) kuntoutusjakson jälkeen. Kuntoutusta muussa laitoksessa tai sopeutumisvalmennusta suositeltiin sairaalakuntoutuksessa viidelle ja laitoskuntoutuksessa yhdelle asiakkaalle. Jaksolta ilman jatkosuunnitelmaa ilmoitti lähteneensä 41 % laitosjaksolla ja 19 % sairaalajaksolla kuntoutuneista.

Laitosryhmässä työelämässä pysyminen tai opiskelun jatkaminen tai niihin palaaminen oli asetettu tavoitteeksi vajaalle puolelle kuntoutujista, sairaalaryhmässä kolmasosalle. Kuitenkin laitosryhmässä kuntoutujat sairastivat useampia sairauksia ja heistä eläkkeellä oli runsas puolet. Työtä ja toimeentuloa kuvaavat luvut eivät poikenneet merkittävästi toisistaan eri ryhmissä.

Puolivuotisseurannassa työkyvyn ennuste viittasi 20 %:lla laitos- ja 21 %:lla sairaalajaksolla olleista mahdollisuuteen jatkaa entistä työtä. Seurannan aikana ei ollut kuntoutusta 63 %:lla laitos- ja 60 %:lla sairaalaryhmän kuntoutujista. Fysioterapiaa tai fysikaalista hoitoa sai 26 % laitoksessa ja 14 % sairaalassa kuntoutuneista. Sen sijaan muita kuntoutuksen muotoja oli hieman enemmän sairaalaryhmässä.

Sairaalajakson jälkeen kuntoutusmuodot olivat puolestaan monipuolisempia ja erosivat siten edellisestä enemmän. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkittäviä.

Puolivuotisseurannassa tilannetta arvioineen lääkärin näkemyksen mukaan kuntoutus oli toteutunut jakson jälkeen täsmällisesti noin kolmanneksella laitos- ja vajaalla neljänneksellä sairaalaryhmässä.

Puolivuotisseurannassa kuntoutujien omien arvioiden mukaan terveydentilasta johtuvat vaikeudet jokapäiväisessä elämässä olivat haittaavia 43 %:lla laitosryhmäläisistä ja 42 %:lla sairaalaryhmäläisistä. Liikuntarajoituksen haittanaan koki 22 % laitoskuntoutujista ja 18 % sairaalakuntoutujista. Kivun ilmoitti haittanaan kokevansa 22 % laitoksessa ja 26 % sairaalassa kuntoutuneista. Mitään koettua haittaa ei enää esiintynyt 9 %:lla laitos- ja 7 %:lla sairaalajaksolla kuntoutuneista. Elämässään suoriutumisensa koki normaaliksi 19 % laitos- ja 23 % sairaalajaksolla olleista. Tyydyttävästi koki suoriutuvansa vastaavasti 57 % ja 51 % ja huonosti 25 % ja 27 %.

Seurantakäynnillä 5 % laitoksessa ja 3 % sairaalassa kuntoutuneista koki itsensä jokseenkin oireettomaksi kuntoutuksen aiheuttaneen sairauden tai vamman suhteen. Huonommaksi terveydentilansa koki 7 % laitoksessa ja 13 % sairaalassa kuntoutuneista.

Laitosryhmässä 90 % ja sairaalaryhmässä 82 % kuntoutujista koki hyötyneensä laitosjaksosta. Tyytyväisyytensä kuntoutusjaksoon ilmaisi 92 % kuntoutujista molemmissa ryhmissä. Laitosryhmässä oli tyytymättömiä noin puolet enemmän kuin sairaalaryhmässä (7 % ja 3 %). Kantaa ei ottanut laitosryhmässä 2 % ja sairaalaryhmässä 5 % kuntoutujista.

TULOSTEN TARKASTELUA

Kuntoutusjakson tuloksellisuuden arviointiin käytettiin perinteisiä objektiivisia lääketieteellisiä ja subjektiivisia kriteerejä, jotka kuvasivat fyysisiä toimintahäiriöitä sekä kokemuksia jakson hyödyllisyydestä.

Tutkimusryhmät olivat varsin samankaltaisia ikä- ja sukupuolijakautumaltaan, asuinkuntamuodoltaan ja toimeentulorakenteeltaan. Kummankin ryhmän asiakkaiden peruskoulutus oli vähäinen. Ryhmiin kuuluvista oli eläkkeellä noin puolet, osa vanhuuseläkkeellä. Osittain tai kokonaan työkykyiseksi tunsi itsensä vain alle kymmenesosa (8-10 %).

Laitosryhmässä jakson pituus oli aina 3-4 viikkoa, mutta sairaalaryhmässä jakson pituus arvioitiin yksilöllisesti ja se muodostui keskimäärin viikkoa lyhyemmäksi. Sairaalaryhmässä jaksoon liittyi myös polikliininen seuranta. Sairaalaryhmän kuntoutujat näyttivät olleen paremmin selvillä jakson tavoitteista ja sisällöstä kuin laitosryhmän kuntoutujat.

Lääkärin seuranta-arvio kuntoutumisesta oli samankaltainen molemmista ryhmistä: kuntoutusjakson tavoitteen katsottiin toteutuneen joko kokonaan tai osittain yli kolmasosalla kaikista kuntoutujista. Tavoite ei toteutunut 6 %:lla laitosryhmässä ja 3 %:lla sairaalaryhmässä.

Suurin tässä tutkittu kuntoutustarvetta aiheuttava sairausryhmä, tuki- ja liikuntaelinsairaudet, aiheutti kohtalaisen paljon fyysisiä rajoitteita. Seurannassa todettiinkin poikkeavia fyysisiä löydöksiä melko runsaasti. Silti kuntoutujien omat subjektiiviset arviot kuntoutusjaksoistaan olivat suhteellisen myönteisiä, ja noin puolet molemmista ryhmistä ilmaisi voivansa paremmin.

Eläkkeestä toimeentulonsa saavien osuus oli suurentunut laitosryhmässä lähes 18 % ja sairaalaryhmässä 11 % kuntoutusjakson jälkeen. Toisaalta myös palkkatulosta toimeentulonsa saavien osuus oli kuntoutusjakson jälkeen suurentunut.

POHDINTA

Vertailussa on käytetty kapea-alaista tarkastelukulmaa, pääasiassa fyysisiä oireita ja toimeentuloa. Selvityksen tavoitteena oli saada alustava käsitys sairaalan osaston mahdollisuuksista toimia kuntoutusosastona sekä arvioida valintakriteerejä ja menetelmiä.

Kuntoutustarpeeseen vaikuttava sairaus oli kestänyt yli vuoden noin neljällä viidesosalla. Kuntoutusjakso on siten ajoittunut vaiheeseen, jossa asiakas on irtautunut työstä joko pitkän sairausloman tai jopa eläkkeelle jäämisen takia. Tutkimuksin on osoitettu, että jo melko lyhyt sairausloma (2-3 kk) vaikuttaa negatiivisesti työhön paluuseen. Keskeistä näyttäisikin olevan, miten tehostettu laitoskuntoutus voitaisiin ajoittaa niin, että se samalla tukisi kuntoutujan psykososiaalista kuntoutumisprosessia ja vahvistaisi työelämään liittymistä tukevia tekijöitä.

Kuntoutujaryhmät olivat samankaltaisia. Eläkkeellä olo ja työkyvyttömyys kuntoutusvaiheessa oli erittäin yleistä. Syynä saattaa olla se, että kyseessä oli lääkinnällinen kuntoutus. Esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen ja työeläkelaitosten kuntoutustoiminnan painopiste on ammatillisessa, työelämään johtavassa kuntoutuksessa. Terveydenhuolto vastaa siitä, mitä mainitut muut tahot eivät yleensä tee: hoitaa myös ikääntyneitä ja raihnaisia. Esimerkiksi avo- ja laitoskuntoutuksen vaikuttavuutta arvioivassa tutkimuksessa kukaan tutkittavista ei ollut eläkkeellä, eikä kenenkään eläkehakemus ollut vireillä (1). Silti tavoitteen asetteluna melko usein pidettiin työhön paluuta. Koska tähän tutkimukseen ei liitetty psykososiaalista haitta-analyysia, on vaikea arvioida, miten realistisia työhönpaluutoiveet arvioitujen kuntoutusjaksojen tavoitteina olivat. Työhön paluu ei ainoana kriteerinä loppujen lopuksi kuvaa kuntoutustulosta. Se on kuitenkin yhteiskunnallisesti tärkeä ja saattaa tavoitteen määrittelyvaiheessa nousta esiin perusteluna kuntoutustoimenpiteille, vaikkei sitä katsottaisikaan realistiseksi.

Jaksojen jälkeen kolmasosa oli työssä, opiskelemassa tai potentiaalisena työvoimana (työttöminä). Tulos ei täysin vastaa kuntoutukselle asetettua tavoitetta, mikä osaltaan selittynee kuntoutujien monilla sairauksilla ja objektiivisesti todetuilla runsailla fyysisillä löydöksillä.

Asiakkaat näyttävät ohjautuvan kuntoutustutkimukseen terveydenhuollossa verrattain myöhäisessä vaiheessa. Tällöin varsinaiset kuntoutusmahdollisuudet kuntoutustutkimuksen valmistuttua ovat usein niukat (1).

Kuntoutuksen yhtenäisenä piirteenä kummassakin ryhmässä oli keskittyminen tuki- ja liikuntaelinsairauksien aiheuttamiin fyysisiin haittoihin. Keskeisenä erona voitaneen pitää sairaalan kuntoutuslaitokseen nähden parempia mahdollisuuksia sitoutua koko kuntoutusprosessiin, mikä ilmenee mm. seurannan järjestämisenä ja jaksojen keston yksilöllisyytenä.

Tutkimuksen mittarit olivat kuntoutusprosessiin nähden ulkokohtaisia. Moniulotteisen, yksilökohtaisen kuntoutusprosessin arvioiminen ja vertailu vaatisi kvalitatiivista mittaristoa. Vaikuttavuustutkimuksessa psykososiaalisten aspektien mukaan ottaminen edellyttäisi case-tutkimusta keskiarvoistavien menetelmien rinnalle. Malleja biopsykososiaaliselle kuntoutukselle ja ihmiskuvalle on viime aikoina alettu kehittää (3). Vaikka laaja-alaisia mittareita olisikin olemassa, on pelkästään keskiarvoistava vertailututkimus ongelmallinen, koska toimintakyvyn eri alueilla on erilainen vaikutus yksilötasolla.

Vertailu tehtiin mahdollisimman selkeillä muuttujilla, kuten esimerkiksi kuntoutuksen yleisillä tavoitetasoilla, kuten työhön paluu, työssä pysyminen ja sairauden kanssa selviäminen. Työhön tai opiskelemaan paluu on asetettu tässä aineistossa tavoitteeksi yllättävän usein siihen nähden, miten paljon kuntoutujien joukossa oli eläkeläisiä tai it- seään työkyvyttömänä pitäviä.

Tässä esitettyjen tulosten perusteella näyttää siltä, että sairaalan järjestämällä lyhyellä, yksilöllisesti ajoitetulla ja mitoitetulla kuntoutusjaksolla saadaan vähintään yhtä hyvä tulos kuin kiinteämittaisella laitoskuntoutusjaksolla. Tällä on myös taloudellista merkitystä.

Selvityksen tulosta voidaan tarkastella myös toimintakyvyn ylläpitämisen kannalta. Tavoite on avohoitoa suosivan yhteiskunnallisen tavoitteen kanssa yhteneväinen. Toisaalta eläkkeellä olevien laitosmuotoisesta kuntoutuksesta eivät vastaa vaikeavammaisten kuntoutusta lukuun ottamatta muut järjestelmät. Kuntoutujien ilmaisema tyytyväisyys kuntoutukseen ja saavutettu hyöty ilmentävät itsenäisen suoriutumisen yhteiskunnallista ja myös taloudellista merkitystä.

Molempien ryhmien kuntoutujat näyttivät olevan varsin tyytyväisiä. Sen sijaan kuntoutuksen vaikuttavuutta työkykyyn ei ole oikeutettua vertailla, koska aineistossa oli mukana vanhuuseläkkeellä olevia. Toisaalta ei ole myöskään arvioitavissa, millaisia eläkkeelle siirtymisluvut olisivat ilman kuntoutusjaksoja olleet.

Tämä selvitys kuvaa ajanjaksoa, jolloin sairaalan lääkinnällisen kuntoutuksen osasto oli vasta perustettu ja lähetteistä ilmeni terveydenhuollolle ominainen kuntoutuskäsitys. Teknisluontoinen, fyysispainotteinen tuki- ja liikuntaelinoireisten asiakkaiden lääkinnällinen kuntoutus nähtiin siksi työksi, jota osastolta odotettiin. Viime vuosina KYS:n kuntoutusosastoon kohdistuva konsultaatiotarve on monipuolistunut. Aiheena ei ole enää fyysisen haitan vähentämisen tarve, vaan tarve selvittää koko sairauden aiheuttaman tilanteen merkitys. Ny- kyään osastolla tehdään psykologin, sosiaalityöntekijän, fysio- ja toimintaterapeutin, lääkärin ja hoitohenkilöstön ryhmätyön avulla kuntoutustutkimusta. Tavoitteena on selvittää sairauden merkitystä henkilön elämäntilanteessa ja kuntoutuksen mahdollisuuksia. Suurin sairausryhmä on yhä tuki- ja liikuntaelinsairaudet ja -vammat, mutta liitännäisoireina on yhä useammin psyykkisiä oireita. On huomattava myös, että tarkasteluajankohtaan verrattuna ovat monet fysioterapeuttisesti orientoituneet kuntoutuslaitokset kehittäneet toimintaansa syvällisemmäksi ja eräät laitokset ovat luopuneet kylpylähoidoista.

Sairaalassa järjestetty lääkinnällinen kuntoutus ja kuntoutustutkimus ovat tällä hetkellä vilkkaan kehittämisen kohteena. Terveydenhuollon vaikuttavuus- ja kustannustietoisuus on 80-luvun loppupuolelta lähtien tuntuvasti lisääntynyt. Kuntoutukseltakin edellytetään tuottavuuden ja tehokkuuden parantamista. Kaavamaisuudesta luopuminen ja kuntoutuksen yksilöllisyys näyttäisi olevan askel siihen suuntaan.

KIRJALLISUUTTA