Mikkelin keskussairaalassa hoidetut hukkumistapaukset 1974-99

Hukkumistapaturmia sattuu maassamme vuosittain noin 4/100 000 asukasta (1). Lukumäärä on vaihdellut vuodesta 1978 lähtien 144:stä 311:een tapaukseen vuodessa. Keski-ikäiset miehet ovat selvästi muita alttiimpia hukkumisonnettomuuksille, ja usein alkoholilla on osuutta asiaan (2). Myös lapset ovat vaaravyöhykkeessä, sillä hukkuminen on liikenneonnettomuuksien jälkeen toiseksi yleisin lasten kuolinsyy (3). Kylmissä Suomen vesissä hukkumiseen liittyy usein hypotermia. Nopeasti kehittyvät ensi- ja tehohoito tarjoavat hukkumispotilaille yhä paremman mahdollisuuden selviytyä hengissä (4,5, 6,7,8).

Tässä artikkelissa kuvataan potilastapaus, jossa hukuksiin joutuneelle pikkupojalle kehittyi aivovaurio. Myöhemmin potilas menehtyi. Lisäksi esitetään selvitys muista Mikkelin keskussairaalassa hoidetuista hukkumistapauksista 26 vuoden ajalta (1974-99). Hukuksiin joutuneen potilaan hypotermian hoitoa sivuamme vain vähän, koska aiheita on vastikään käsitelty (4,7).

KARTOITUS JA TAPAUSSELOSTUS

Teimme taannehtivan selvityksen vuosina 1974-99 Mikkelin keskussairaalaan tuoduista hukuksiin joutuneista ja elvytetyistä potilaista. Stakesin hoitoilmoitusrekisterin (aiemmin poistoilmoitusrekisteri) mukaan kyseisenä ajanjaksona oli sairaalaan tuotu 43 potilasta hukuksiin joutumisen takia. Potilaspapereista kirjattiin ylös ikä, sukupuoli, tapahtumamekanismi, alkoholin osuus, tapahtuma-aika, vuodenaika, hoitotoimenpiteet, sairaalahoitoaika, välittömät ja myöhäiskomplikaatiot ja mahdollinen kuolema.

Tapausselostus

4-vuotias poika joutui keväällä hukuksiin isovanhempiensa omakotitalon takana sijaitsevaan vesihautaan. Poika oli ollut ilmeisesti yli 30 minuuttia veden alla ennen kuin hänet löydettiin. Potilaan sydän oli pysähtynyt, ja maallikon antama elvytys oli käynnistynyt välittömästi. Paikalle hälytettiin pelastushelikopteri ja potilas intuboitiin hypotermisena (27,3 C). Elvytystä jatkettiin helikopterikuljetuksen ajan Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja samalla annettiin adrenaliinia suonensisäisesti. Helikopterissa sydän käynnistyi uudelleen ja pupillat reagoivat valolle. Sairaalaan tullessa sentraalinen lämpötila oli 27,5 C ja arteriaveren pH 6,9. Potilas laitettiin välittömästi hengityskoneeseen, aloitettiin peritoneaalilämmitys, korjattiin metabolinen asidoosi ja aloitettiin aivopaineen mittaus. Potilaalle kehittyi iskeeminen aivovaurio, ja aivojen magneettikuvauksessa talamus sekä basaalitumakkeet olivat vaurioituneet, mutta aivojen kortikaaliosa oli varsin normaalin näköinen. Myöhäiskomplikaationa kehittyi kaikkien raajojen spastisuus ja tajuttomuus, joka ei seurannassa parantunut ja potilas menehtyi myöhemmin.

TULOKSET

Hukuksiin joutuneiden potilaiden lukumäärä vuosina 1974-99 vuoden aikana oli 43, joista lapsia oli 18 (42 %) ja aikuisia 25 (58 %). Miehiä aineistossa oli 33 (77 %) ja naisia 10 (23 %). Tapaturmamekanismina oli aikuisilla useimmiten uiminen tai veneen kaatuminen ja lapsilla laiturilta putoaminen (taulukko 1). Kesäaikaan hukkui 72 % potilaista. Submersioaika oli alle 3 minuuttia 20 potilaalla, 3-10 minuuttia 17 potilaalla ja yli 10 minuuttia 6 potilaalla (taulukko 2).

Yhteensä 12 potilasta (28 %) oli nauttinut alkoholia ennen hukuksiin joutumista. Yhden potilaan peritoneaalionteloa lämmitettiin hypotermian takia. Keskimääräinen hoitoaika sairaalassa oli 5 vuorokautta (vaihtelu 1-23 vrk). Tehohoitoseurannassa olivat kaikki 18 lasta ja 25 aikuista. Hukkumisonnettomuus johti kuuden potilaan kuolemaan huolimatta adekvaatista tehohoidosta; lapsia oli menehtyneistä 3 ja aikuisia miehiä 3. Kaikki kuolleet potilaat olivat olleet hukuksissa yli 15 minuuttia ja tajuttomia sairaalaan tuotaessa.

Kaikki lapset joutuivat veden varaan aikuisen lyhyen poissaolon aikana (esim. tapausselostus). Hukkuneista lapsista jokainen sai tekohengitystä suusta suuhun -menetelmällä ja 12 lasta sai jo onnettomuuspaikalla ulkoista painantaelvytystä. Elvytyshoitoa jatkettiin sairaankuljetuksen ajan. Seitsemän lasta (39 %) joutui hengityskoneeseen ja sai enimmillään 5 vuorokautta hengityslaitehoitoa.

Hukuksiin joutuneista 18 lapsesta kolme menehtyi, yhdelle kehittyi aivovaurio, mutta kaikki muut (n = 14) toipuivat ilman neurologisia myöhäisvaurioita ja kotiutuivat sairaalasta alle viikon hoitoajan jälkeen. Menehtyneet kaksi poikaa (5- ja 7-vuotiaat) putosivat laiturilta, ja he menehtyivät pitkän submersioajan (yli 60 min ja yli 15 min) ja anoksisen aivovaurion takia. Molemmat potilaat olivat sairaalaan tuotaessa tajuttomia, hypotermisia (31 ja 32 C) ja asystolessa. Kolmas kuolemaan johtanut lapsen hukkuminen on esitetty tapausselostuksessa.

Aikuisia naispotilaita oli aineistossa 6 ja he selvisivät kaikki hengissä. Potilaille aloitettiin hukkumispaikalla välittömästi tekohengitys ja paineluelvytys. Kaikki potilaat tuotiin sairaalaan elävänä ja EKG:ssä oli sinusrytmi, kuitenkin 5 potilaan tajunnantaso oli alentunut. Kaksi potilasta tarvitsi hengityslaitteen tukea teho-osastolla ja yksi potilas CPAP-maskia. Potilaita lämmitettiin puhallettavan lämpöpeitteen avulla. Neurologisia myöhäiskomplikaatioita ei jäänyt kenellekään. Aikuisia miespotilaita oli aineistossa 19, ja 8 heistä jouduttiin laittamaan hengityskoneeseen. Kolme miestä kuoli: kaksi itsemurhatarkoituksessa (85-vuotias ja 23-vuotias) ja yksi kalastusreissulla veneen kaaduttua jääkylmään veteen (66-vuotias).

Kaikista aineistomme potilaista ei valitettavasti rekisteröity tulovaiheen ruumiinlämpöä. Kaikki lapset, jotka toipuivat, lämmitettiin perifeerisesti ja heidän tulolämpötilansa keskiarvo oli 31,5 C. Matalin lämpötila, josta potilas elvytettiin täysin oireettomaksi oli aineistossamme 31 C.

POHDINTA

Mikkelin seudulla tapahtui sairaalassa hoidettavia hukkumisonnettomuuksia tutkimuksemme ajanjaksona vähemmän kuin keskimäärin Suomessa (1,6/100 000 asukasta/ vuosi), vaikka alueella on paljon järviä ja vapaa-ajan asutusta. Suomalaisia hukkumismateriaaleja on tietääksemme julkaistu aikaisemmin varsin niukasti (4,9). Tuloksemme ovat vertailukelpoisia kansainvälisten raporttien kanssa ainakin kuolleisuuden suhteen (10,11,12). Myöskin neurologiset myöhäiskomplikaatiot olivat aineistossamme harvinaisia. Hukuksiin joutuneen ennusteen kannalta oleellista onkin nopea kudoshapetuksen turvaaminen (hengitystiet auki!), suusta suuhun -tekohengitys jo tapaturmapaikalla ja tarvittaessa painantaelvytys (13). Tässä suhteessa maallikoiden antama ensihoito ja sairaankuljetus ovat näyttäneet onnistuvan erinomaisesti.

Potilas tulee kuljettaa välittömästi onnettomuuspaikalta lähimpään tehohoitoyksikköön. Pelastushelikopterin tärkein tehtävä on antaa ripeä hoitotason hoito (vrt. tapausselostus), ja potilas on siirrettävä välittömästi lähimpään sairaalaan. Oleellista on nopea kudoshypoksian, hypotermian ja hemodynamiikan saaminen tasapainoon lähimmän sairaalan tehohoitoyksikössä (kuvio 1). Vasta tämän jälkeen voidaan harkita potilaan siirtämistä neurokirurgiseen hoitoyksikköön, jossa voidaan mitata aivopainetta. Systemaattinen aivopainemittaus hukkumis- tai hypotermiapotilailla ei paranna potilaan ennustetta, jos muu ensihoito (hapetus, rytmihäiriöt, hypotermia) on puutteellista (14,15). Aivoödeema ja mahdollisesti kohonnut aivopaine hoidetaan hyvällä hapetuksella, ylläpitämällä riittävä verenpaine (keskiverenpaine 70-90 mmHg) ja pitämällä yläruumis koholla noin 20 astetta, koska tämä parantaa laskimoveren paluuta aivoista (4). Lisälääkityksenä voi suonensisäisestä kortisonista olla apua (5,10).

Veden varaan joutunut potilas on usein sekava tai tajuton. Sydämen ja keuhkojen toiminta on aina häiriytynyt. Potilaalla voi olla syanoosia, sokki, rytmihäiriöitä ja ääritapauksessa hapenpuutteen ja hypotermian seurauksena sydämenpysähdys. Hypotermia toisaalta suojaa aivoja kestämään pidempään hypoksiaa mutta toisaalta se voi johtaa kuolemaan. Toipumisen kannalta suurin ongelma on hypoksinen aivovaurio. Hypoksian lisäksi potilas on usein hypervoleeminen, asidoottinen ja hemolyysin seurauksena seerumin kalium voi nousta kardiotoksiselle tasolle. Kudosasidoosi on yleinen veden varaan joutuneilla ja se on korjattava välittömästi natriumbikarbonaatilla. Asidoosin korjaantumisen myötä myös adrenaliinin teho paranee. Kammiovärinä hoidetaan defibrillaattorilla ja adrenaliini annetaan vasta, kun ydinlämpö on yli 29 C. Sähkösokki ja adrenaliinin anto toistetaan tarvittaessa. On muistettava, että hoitamaton hypoksia ja asidoosi potentoivat toisiaan ja huonontavat potilaan ennustetta (10).

Hypoterminen sydän käynnistyy huonosti, joten potilaan ydinlämpö on nostettava tehohoidossa turvalliselle alueelle eli yli 31 C (kuvio 1). Lievässä hypotermiassa perifeerinen lämmitys puhaltavan lämpöpeitteen avulla on riittävä ja tehokas (vrt. aineistomme potilaat). Hukkuminen yhdistyneenä vaikeaan hypotermiaan (ydinlämpö alle 30 C) on aina vakava tilanne. Jos sydän-keuhkokonetta on mahdollista käyttää, voi potilaan lämmittää tehokkaasti sillä. Muussa tapauksessa rintaontelon avoin nestelämmitys ja asystolisen sydämen avohieronta sekä 100-prosenttinen happihoito hengityslaitteen avulla ovat toimivia (16). Leikkaussalissa on oltava valmis steriili hypotermiahoitopakkaus torakotomian tai laparotomian aikaiseen lämmittämiseen (kuva 1). Peritoneaaliontelon lämmittämiseksi kaksi paksua pleuradreeniä asennetaan vatsaonteloon joko laparotomian tai laparoskopian kautta (toinen maksan alle ja toinen pikkulantioon) ja huuhdellaan lämpimällä steriilillä nesteellä (esim. Ringersteril, Natrosteril, Dianeal).

Hoidon tavoitteena on aina potilaan hapetuksen parantaminen ja kehon lämpötilan nostaminen turvalliselle alueelle. Submersiopotilaan huolellinen monitorointi ja toistuvat laboratoriotutkimukset ovat erittäin tärkeitä. On muistettava, että hukkumiseen voi liittyä aivovamma tai murtumia, joten riittävän laaja röntgenologinen tutkimus (aivojen tietokonetomografia!) on usein aiheellinen. Trauman lisäksi hukkumiseen voi liittyä alkoholi- tai lääkemyrkytys, sydäninfarkti, epilepsia, rabdomyolyysi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta, keuhkokuume ja sepsis, joten hukkuneen potilaan diagnostiikka ja hoito ovat aina haastavia.

Veden varaan joutuneiden lasten hoitoa tulee jatkaa pitkään ja tehokkaasti (16,17,18). Alin lämpötila, josta veden varaan joutunut lapsipotilas on toipunut, on 16,4 C ja pH 6,31 (17). Submersio ja hypotermia ovat haaste lääkäreille ja koko henkilökunnalle. Hyvin suunniteltu ja toteutettu hoito antaa potilaille suuremman mahdollisuuden toipua ilman neurologisia jälkioireita pitkänkin hukuksissa olon jälkeen. Terveydenhuollon ammattilainen on harvoin hukkumisonnettomuudessa ensimmäisenä paikalla. Tämän takia koko väestön elvytystaidon ylläpito on vesistörikkaassa maassamme ensiarvoisen tärkeää.