Miten väestövastuinen terveyskeskus vastaa tyypin 2 diabeteksen hoidon haasteisiin?

Vastikään julkaistun diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) päätavoitteet ovat tyypin 2 diabeteksen järjestelmällinen ehkäisyn ja hoidon tehostaminen (1). Hoitotuloksia koskevana tavoitteena on diabeetikoiden mikro- ja makrovaskulaarisairastuvuuden vähentäminen kolmanneksella nykyisestä vuoteen 2010 mennessä. Sokeritasapainon osalta tavoitteena on hoitotasapainon parantuminen siten, että 50 %:lla diabeetikoista on hyvä hoitotasapaino ja lisäksi vähintään 30 %:lla kohtuullinen tasapaino. DEHKO:n tavoitteena on kattavan sokeritasapainon seurannan (fB-Gluk, HbA1c) ohella sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden vuosittainen seuranta ja kohonneen verensokeritason hoidon ohella sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisriskin (kohonnut verenpaine, lipidihäiriöt, veren hyytymishäiriö) tehokas hoito kaikissa perusterveydenhuollon yksiköissä.

Tyypin 2 diabeteksen hoidossa DEHKO:n hyvän hoitotasapainon tavoite sokeritasapainon osalta on HbA1c alle 7,0 % (insuliinihoitoisilla alle 7,5 % ). Verenpaineen tavoitetaso on 130/85 mmHg. Rasva-arvojen tavoitetaso määräytyy 1,2,3,4,5-säännön perusteella: HDL-kolesteroli alle 1 mmol/l, triglyseridit alle 2 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 3 mmol/l, kokonaiskolesteroli/HDL-kolesteroli alle 4 ja kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l. Veren hyytymishäiriön hoitona asetyylisalisyylihappolääkityksen (100 mg) tulisi olla käytössä kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla, ellei vasta-aiheita ole.

Tutkimme Imatran terveyskeskuksen hoidossa vuonna 1999 olleiden tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainon. Tässä tutkimuksessa käytimme hyvän hoitotasapainon rajana kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla HbA1c-arvoa 7,5 %, koska näin tulokset ovat paremmin vertailtavissa aiempiin suomalaisten tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainoa kuvaaviin selvityksiin. DEHKO:n toimenpideohjelmaa ja hoitotavoitteita pohjana käyttäen selvitimme myös, kuinka kattavasti sydän- ja verisuonitautisairastuvuuden vaaratekijöiden seurantamittaukset toteutuivat ja kuinka tehokkaasti sairastuvuuden kokonaisriskiä (kohonnut verenpaine, lipidihäiriöt, veren hyytymishäiriö) hoidettiin. Tavoitteenamme oli arvioida terveyskeskuksemme väestövastuisen järjestelmän mahdollisuuksia vastata DEHKO:n haasteisiin tyypin 2 diabeteksen hoidossa.

IMATRAN HAJAUTETTU HOITOMALLI

Imatran terveyskeskuksen avoterveydenhuolto on toiminut alueellisen väestövastuun periaatteella vuodesta 1991 alkaen. Kaupunki on jaettu kolmeen 9 000-11 000 asukkaan väestövastuuyksikköön eli terveysasemaan, jotka jakautuvat edelleen 1 823-2 306 asukkaan väestövastuualueisiin (14 aluetta). Kunkin väestövastuualueen terveyspalveluista vastaa terveysasemien avustavan henkilökunnan tukemana lääkärin (väestövastuuvirkaehtosopimus), sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan muodostama tiimi.

Tyypin 2 diabeteksen hoitotiimin muodostavat väestövastuulääkäri, sairaanhoitaja ja diabeetikko, tarvittaessa myös omaiset. Lääkäri vastaa diagnostiikasta, tutkimuksista ja lääkehoidosta, sairaanhoitaja hoidonohjauksesta ja potilas hoitajan (ja omaisten) tukemana omahoidosta. Kaikki terveysasemien sairaanhoitajat ovat käyneet Diabeteskeskuksen hoitajien peruskurssin, ja valmiuksia ylläpidetään omalla jatkuvalla koulutusohjelmalla ja vertaistuella. Väestövastuulääkärien kouluttautuminen diabeteksen hoitoon on ollut omaehtoisempaa ja koulutusaktiivisuudessa on ollut eroja.

Tyypin 2 diabeetikoiden erityisongelmien ja tyypin 1 diabeetikoiden hoitovastuu on pääsääntöisesti kaupunginsairaalan sisätautilääkäreillä. Diabeteksen hoitoa koordinoi moniammatillinen diabetestyöryhmä. Imatralla on työstetty käsikirja Diabeetikon hyvä hoito Imatran terveyskeskuksessa, jossa kuvataan imatralaisten diabeetikoiden hoitojärjestelmä, toimiyksiköiden perustehtävät ja vastuut, hoidon porrastus sekä hyvän hoidon kriteerit ja laadun kehittämisjärjestelmä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto koostuu Imatran terveyskeskuksen asiakkaista, joille oli tutkimusajankohtana lokakuussa 1999 merkitty terveyskeskuksen elektroniseen FINSTAR-potilastietojärjestelmään ICD-10:n diagnoosinumeroa E11 vastaava diagnoosi. Kohdejoukolta poimittiin viimeksi terveyskeskuksessa tutkitut elektroniseen tietojärjestelmään kirjatut paastoverensokerin (fB-Gluk), glykolysoituneen hemoglobiinin (HbA1c), kokonaiskolesterolin, HDL-kolesterolin, LDL-kolesterolin, triglyseridin ja verenpaineen mittaustulokset ajalta 1.11.1998-31.10.1999. Lisäksi tietojärjestelmästä poimittiin tutkimushetkellä käytössä olleet diabeteslääkkeet, hyperlipidemialääkkeet ja asetyylisalisyylihappovalmisteet.

Tiedot analysoitiin SPSS for Windows 9.0 -tietojenkäsittelyohjelmalla. Tilastollisessa käsittelyssä jatkuvien muuttujien keskiarvojen erot tutkittiin t-testillä ja luokkamuuttujien analyysissa käytettiin khi2-testiä.

TULOKSET

Imatralla vuonna 1999 asuneista 31 549 asukkaasta 22 535 (71,4 %) oli käyttänyt perusterveydenhuollon palveluja vuoden aikana. Potilastietojärjestelmästä löytyi 935 imatralaista (3,0 % väestöstä), joilla oli diagnoosina tyypin 2 diabetes. Heistä 432 (46 %) oli miehiä ja 503 (54 %) naisia. Ruokavaliohoitoisia oli yhteensä 301 (32 %), heistä miehiä 152 ja naisia 149. Loput 634 tyypin 2 diabeetikkoa (280 miestä, 354 naista) käyttivät diabeteslääkettä: metformiinia 11 %, sulfonylureaa 11 %, useamman tablettilääkkeen yhdistelmää 22 %, ainoastaan insuliinia 5 % ja tabletti- ja insuliinihoidon yhdistelmää 19 %. Ruokavaliohoitoisten miesten keski-ikä oli 61,9 vuotta (SD 11,8) ja diabeteslääkettä käyttävien 64,0 vuotta (SD 10,9). Naisten vastaavat keski-iät olivat 68,4 vuotta (SD 11,1) ja 70,5 vuotta (SD 11,5). Ikäerot sukupuolten kesken olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001).

HbA1c:n keskiarvo tutkimusaineistossa oli 7,6 %. HbA1c oli tutkittu vuoden aikana 92 %:lta lääkehoitoisista tyypin 2 diabeetikoista ja 66 %:lta ruokavaliohoitoisista tyypin 2diabeetikoista (taulukko 1). 58 %:lla tutkituista HbA1c oli alle 7,5 % (taulukko 2). Ruokavaliohoitoisten naisten hoitotasapaino HbA1c-arvon perusteella arvioituna oli tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,05) parempi kuin miesten.

Paastoverensokeri oli tutkittu vuoden aikana 96 %:lta diabeteslääkettä käyttävistä ja 80 %:lta ruokavaliohoitoisista diabeetikoista ja sen keskiarvo oli 7,5 mmol/l (taulukko 1). Tutkituista 44 %:lla paastoverensokeri oli alle 6,7 mmol/l (taulukko 3). Sukupuolten kesken ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

DEHKO:n suosittelemat lipidimittaukset oli tehty kahdelle kolmasosalle diabeetikoista. LDL-kolesteroli oli hoitotavoitteessa tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,05) useammalla miehellä kuin naisella sekä ruokavaliohoitoisten ryhmässä (55 % vs 37 %) että diabeteslääkettä käyttävillä (63 % vs 51 %). Kokonaiskolesteroli-HDL-kolesterolisuhteen osalta tilanne oli päinvastainen (taulukko 4).

Lipidilääkityksen käytössä sukupuolten kesken ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Statiinilääkitystä tutkituista käytti noin 15 % ja fibraattilääkitystä noin 2 %. Asetyylisalisyylihappovalmiste oli käytössä diabeteslääkettä käyttävistä joka kolmannella ja ruokavaliohoitoisista joka kuudennella (taulukko 5).

Verenpaine oli mitattu 92 %:lta diabeteslääkettä käyttävistä ja 72 %:lta ruokavaliohoitoisista tyypin 2 diabeetikoista. Verenpaine oli hoitotavoitteessa 18 %:lla diabeteslääkettä käyttävistä miehistä, muissa potilasryhmissä selvästi harvemmilla. Verenpaine oli 160/95 mmHg tai korkeampi puolella naisdiabeetikoista (taulukko 6).

POHDINTA

Tehokas sokeritasapainon hoito on edelleen keskeistä pyrittäessä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden vaaran vähentämiseen ja on arvioitu, että 1 %:n lasku HbA1c-tasossa vähentää mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä 35 % (2). Imatralaisten tyypin 2 diabeetikoiden HbA1c-keskiarvo osoittautui lähes yhden prosenttiyksikön matalammaksi kuin Vallen ym. (3) suomalaisten diabeetikoiden hoitotasapainoa selvittäneessä tutkimuksessa (7,6 % Imatralla vs 8,5 % Vallen aineistossa). Imatran terveyskeskuksen hoidossa olleista diabeetikoista myös selvästi useammalla tyypin 2 diabeetikolla HbA1c-arvo oli alle 7,5 % kuin Vallen ym. aineistossa (58 %:lla vs 32 %:lla). Myös Hännisen ym. (4) tutkimusaineistossa mikkeliläisistä alle 65-vuotiaista tyypin 2 diabeetikoista HbA1c-arvo oli pienempi kuin 7,5 % vain kolmasosalla (36 %:lla).

Imatralla HbA1c oli tutkittu 92 %:lta kaikista lääkehoitoisista ja 66 %:lta ruokavaliohoitoisista tyypin 2 diabeetikoista. Vallen ym. aineistossa HbA1c-arvo oli vuonna 1993 määritetty 91 %:lta insuliinihoitoisista, 73 %:lta yhdistelmähoitoisista, 52 %:lta tablettihoitoisista ja vain 31 %:lta ruokavaliolla hoidetuista tyypin 2 diabeetikoista. Vallen ym. aineiston kattavuusluvuista on pääteltävissä, että glukolysoituneen hemoglobiinin määritys oli vuonna 1993 vakiintunut vain insuliinihoitoisten diabeetikoiden rutiiniseurantaan. Imatran HbA1c-mittausten kattavuusluvuista on pääteltävissä, että määritykset olivat Imatran terveyskeskuksessa vuonna 1999 laajentuneet myös tablettihoitoisten diabeetikoiden rutiiniseurantaan ja ruokavaliohoitoisten diabeetikoiden määritysten kattavuus oli Vallen ym. aineistoon verrattuna kaksinkertaistunut. HbA1c-määritysten valikoivan käytön muuttuminen rutiiniseurannaksi on merkinnyt väistämättä hyvässä hoitotasapainossa olevien diabeetikoiden suhteellisen osuuden kasvua joukossa, jolta HbA1c-arvo oli tutkittu, ja saattaa osin selittää havaittuja eroja hoitotasapainossa. Hyvässä hoitotasapainossa olevien diabeetikoiden suhteellista osuutta lisää merkittävästi diabeteksen diagnoosikriteerien uudistuminen, kun plasman paastoglukoosikriteeri laskee 7,8 mmol/l:sta arvoon 7,0 mmol/l, joka vastaa kokoverenglukoosiarvoa 6,1 mmol/l. DEHKO:n suosituksen mukainen kattava HbA1c-tason määrittäminen kaikilta tyypin 2 diabeetikoilta yhdessä diagnoosikriteerien uudistumisen kanssa saattaa toteuttaa DEHKO:n hoitotavoitteen sokeritasapainon osalta nopeammin kuin arvaammekaan.

Sokeritasapainon seurannan ohella myös sydän- ja verisuonitautisairastuvuuden vaaratekijöiden seurantamittaukset toteutuivat terveyskeskuksessamme melko kattavasti. Sydän- ja verisuonitautisairastuvuuden kokonaisriskin hoidossa oli kuitenkin selviä puutteita. UKPDS:n (6) perusteella tyypin 2 diabeetikon ennustetta voidaan parantaa eniten kohonneen verenpaineen tehokkaalla hoidolla. Myös erillinen systolinen hypertensio on iästä riippumatta merkittävä riskitekijä, jonka hoito vähentää sydän- ja verisuonitautisairastuvuutta (7). Vaikka tutkimuksessamme verenpainetasoa arvioitiin vain suuntaa-antavasti yhden yksittäisen verenpainemittauksen perusteella, voidaan todeta, että tyypin 2 diabeetikoiden kohonnutta verenpainetta ei Imatralla hoidettu riittävän tehokkaasti. Kohonneen verenpaineen hyvän hoidon on todettu toteutuvan yleensäkin huonosti terveyskeskuksissa (8). Tutkimuksemme osoittaa, että ainakin Imatralla tyypin 2 diabeteksen hoidon tehostamisessa on erityishuomio kiinnitettävä verenpainetason arviointiin ja kohonneen verenpaineen hoidon tehostamiseen. Tyypin 2 diabeetikoiden lipidihäiriöiden ja veren hyytymishäiriön hoito parantaa sydän- ja verisuonitautiennustetta keskimäärin enemmän kuin muiden henkilöiden vastaavan ongelman hoito (9,10, 11). Tutkimuksemme perusteella tyypin 2 diabeetikoiden lipidihäiriöiden hoitoa on myös Imatralla tehostettava. Asetyylisalisyylihappovalmisteita veren hyytymishäiriön hoitoon käytti Imatran terveyskeskuksen hoidossa olleista tyypin 2 diabeetikoista vuonna 1999 parhaimmillaan vain kolmasosa.

Tutkimusaineistossamme tuli esille selviä eroja sukupuolten kesken. Tyypin 2 miesdiabeetikot olivat Imatralla keskimäärin 6,5 vuotta naisdiabeetikoita nuorempia. Löydös on samansuuntainen kuin metabolisen oireyhtymän vallitsevuudessa (12). Ruokavaliohoitoisten ryhmässä miehet olivat naisia harvemmin hyvässä sokeritasapainossa. Otaksummekin, että miehillä diabetes puhkeaa nuorempana ja toisaalta tyypin 2 diabeteksen diagnoosi viivästyy useammin, jolloin he ovat jo diagnoosihetkellä huonommassa sokeritasapainossa kuin naiset. Eroja sukupuolten kesken voi olla myös lääkkeettömän hoidon toteutumisessa. Nimenomaan miesten metabolisen oireyhtymän (12) seulontaa tulee tehostaa ja pyrkiä varhaisempaan tyypin 2 diabeteksen diagnoosiin. Miesten hoidossa olla valmiita varhaisempaan lääkehoidon käynnistykseen, jos lääkkeettömällä hoidolla ei kohtuullisessa ajassa päästä hoitotavoitteesen. Imatralla ollaan aloittamassa 40-vuotiaiden miesten terveystarkastuksia, joissa yhtenä painopisteenä on metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen seulonta.

DEHKO:n suosittaman 1,2,3,4,5 -lipidisäännön mukaisesti imatralaisten tyypin 2 diabeetikoiden lipidiprofiileja tarkastellessa havaittiin miesten ja keskimäärin selvästi vanhempien naisten välillä myös selviä eroja. LDL-kolesteroli oli miehillä selvästi useammin hoitotavoitteessa, mutta kokonaiskolesteroli-HDL-kolesterolisuhteen tilanne oli päinvastainen. Vaikka hoitotuloksia koskevat näytöt on saavutettu nimenomaan LDL-kolesterolia vähentävällä lääkityksellä (9,10), korostaa tämä imatralainen aineisto sitä, että lipidihäiriön hoidon tarpeen arvioinnin tulee perustua koko lipidiprofiilin ja vielä suositeltavammin kaikkien valtimotaudin vaaratekijöiden yksilölliseen arviointiin (13). LDL-arvoa voidaan käyttää hoidon tehon mittarina, mutta pelkän LDL-arvon tarkastelun ylikorostamisen myötä vaarana voi olla lipidilääkityksen kohdentuminen vähäisemmän riskin potilaisiin samalla, kun moni tyypin 2 diabeetikkomies jää ilman lääkehoitoa, vaikka rasvaprofiili on varsin aterogeeninen. Laskukaavasta johtuva korkean triglyseridiarvon laskennallista LDL-kolesteroliarvoa alentava vaikutus olisi myös hoitoratkaisuja tehdessä huomioitava.

Tutkimuksemme osoittaa, että väestövastuisella hoitojärjestelmällä on valmiudet DEHKO:n tavoitteiden mukaiseen tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Imatran terveyskeskuksen hoidossa vuonna 1999 olleiden tyypin 2 diabeetikoiden sokeritasapaino osoittautui kohtuullisen hyväksi. Tyypin 2 diabeteksen hoitoa on Imatrallakin pystyttävä muuttamaan kokonaisvaltaiseksi hoidoksi, jossa sydän- ja verisuonisairastuvuuden riskitekijöiden (kohonnut verenpaine, lipidihäiriöt, veren hyytymishäiriö) hoitoa on tehostettava. DEHKO:n haasteet tyypin 2 diabeteksen hoidossa konkretisoituvat varmasti Imatrallakin väestövastuisen omalääkärijärjestelmän ongelmat tuntien (14) siihen, kuinka hyvin terveyskeskuksessa pystytään lähivuosina turvaamaan riittävän ajankäytön ja kokonaisvaltaisen hoitoasenteen mahdollistavat lääkäriresurssit.