Nuoret potilaat altistetaan tarpeettomasti säteilylle TT-tutkimuksissa

Säteilyasetuksen mukaan (lääketieteellisellä) "säteilyaltistuksella saavutettavan hyödyn on oltava suurempi kuin siitä aiheutuva haitta" (1). Tämän puntarointia kutsutaan oikeutusarvioinniksi, jonka tuloksena voidaan tehdä ns. vaikuttava (oikeutettu) radiologinen tutkimus- tai hoitotoimenpide. Vastuu oikeutusarvioinnista on sekä lähettävällä lääkärillä että tutkimuksen suorittajalla (1).

Tietokonetomografiatutkimuksiin (TT) liittyvät sädeannokset ovat muihin röntgentutkimuksiin verrattuna suhteellisen suuria, ja TT:n käyttö lisääntyy edelleen (2,3). Euroopan komission lähettämissuositusten mukaan säteettömien menetelmien, kuten ultraäänen (UÄ) ja magneettikuvauksen, tai pieniannoksisten röntgentutkimusten käyttöä tulee harkita, kun se on kliinisesti tarkoituksenmukaista (4).

OYS:n radiologian klinikassa aloitettiin vuoden 2006 alussa kehittämisprojekti, joka koski vaikuttavan radiologisen tutkimuksen valintaa. Projekti aloitettiin sisäisellä auditoinnilla, jossa katsottiin alle 35-vuotiaille potilaille tehtyjä lannerangan natiivitutkimuksia ja TT-tutkimuksia. Havainnot vahvistivat tarvetta tehdä laajempi retrospektiivinen selvitys alle 35-vuotiaiden potilaiden TT-tutkimuksen oikeutuksesta. Säteilyaltistuksesta aiheutuva tilastollinen syöpäkuoleman riski on kasvuiässä olevilla lapsilla moninkertainen aikuisväestöön verrattuna ja myös korkea nuorilla aikuisilla aina 35 ikävuoteen asti, minkä jälkeen riski laskee loivasti (5). Tutkimuksella haluttiin siis selvittää, oliko nuorelle, alle 35-vuotiaalle tehty TT-tutkimus ollut oikeutettu, ja jos ei, olisiko jokin korvaava tutkimus ollut perusteltu.

Aineisto ja menetelmät

Vuonna 2005 OYS:n radiologian klinikassa tehtiin 148 988 tutkimusta, joista TT-tutkimuksia oli 16 975, noin 11 %. TT-tutkimuksista 2 367 oli tehty alle 35-vuotiaille potilaille. Näistä eniten tehtyjä olivat pää, thorax tai keuhkot, lanneranka ja ristiluu, vatsa tai ylävatsa, trauma, kaularanka, nenän sivuontelot, vartalo (thorax ja vatsa), suun ja kaulan pehmytosat sekä nilkka ja jalkaterä (taulukko 1).

Projektiryhmä valitsi tutkimukseen seuraavat otannat: pää 50, lanneranka ja ristiluu 20, vatsa tai ylävatsa 20, trauma 20, kaularanka 20 ja nenän sivuontelot 20. Pään TT-tutkimuksia otettiin eniten, koska niitä oli tehty selvästi eniten. Arvioitiin, että muissa ryhmissä 20:n otanta olisi riittävä pilottitutkimukseen. Poimintavirheen vuoksi rintarangan tai selkärangan TT-tutkimuksia oli tehty luullun 40:n sijaan vain 17, jotka kaikki otettiin kuitenkin tutkimukseen mukaan. Lopullinen kokonaisotos oli siis 167 tutkimusta. Thorax tai keuhkot, vartalo ja suun ja kaulan pehmytosat jätettiin ryhminä tutkimuksen ulkopuolelle, koska näille tutkimuksille ei katsottu olevan hyvää vaihtoehtoista menetelmää. Kukin ryhmä poimittiin OYS:n potilastietojärjestelmästä vuoden 2005 alusta järjestyksessä. Joillekin potilaille oli tehty useampia selvitykseen kuuluvia TT-tutkimuksia.

Kokenut radiologian erikoislääkäri tarkasteli sähköisestä potilaskertomuksesta potilas- ja lähetetiedot, tutkimusindikaatiot ja löydökset. Näiden tietojen ja EU-lähettämissuositusten perusteella hän arvioi, oliko tehdyllä TT-tutkimuksella ollut oikeutus tutkimusajankohdan tietojen perusteella ja jos ei, olisiko jokin korvaava tutkimusmenetelmä ollut oikeutettu (4). Erikoislääkäri käytti luokittelussa seuraavia pääperiaatteita: 1. Lanneranka ja ristiluu: MK on tarkoituksenmukainen tutkimus nuorilla iskiaspotilailla, kun taas traumassa ja fiksaatiokontrollissa tehdään TT. 2. Pää: elektiiviset tapaukset tutkitaan MK:lla, mutta trauma tai muu akuutti tilanne oikeuttaa TT:n. 3. Vatsa tai ylävatsa: tämän ryhmän aineisto oli hyvin vaihteleva, ja jokainen tapaus täytyi pohtia yksilöllisesti menetelmän suhteen. 4. Nenän sivuontelot: kaikki FESS-leikkaukseen (functional endoscopic sinus surgery) todennäköisesti menevät potilaat tulee kuvata TT:llä. 5. Rintaranka tai selkäranka: trauma ja leikkauksen jälkeinen kontrolli kuvataan yleensä TT:llä. 6. Kaularanka: trauma oikeuttaa yleensä TT:n. 7. Trauma-TT on oikeutettu korkeaenergisessä vammassa. Näiden periaatteiden ulkopuolelle jääviä tapauksia jouduttiin pohtimaan yksilöllisesti.

Lopuksi tulokset tarkasteltiin vielä projektiryhmässä, jossa useampi radiologian erikoislääkäri saattoi ottaa vielä kantaa oikeutukseen tehtyjä potilastietojen tiivistelmiä ja edellä mainittuja luokitteluperiaatteita käyttäen. Tällöin ainoastaan yhden tapauksen kohdalla 167 tapauksesta tehtiin muutos alkuperäiseen erikoislääkärin tekemään johtopäätökseen.

Tulokset

Lannerangan ja ristiluun TT-tutkimuksista 75 % (15/20) ei ollut perusteltuja (taulukko 2). Näistä 13 olisi ollut korvattavissa magneettikuvauksella (MK), ja kaksi ei olisi tarvinnut mitään radiologista tutkimusta. Perusteena on se, että nuorilla iskiaspotilailla MK on asianmukainen tutkimus. Trauma ja fiksaatiokontrolli oikeuttavat TT-tutkimuksen, mutta jos trauman yhteydessä on pareesia, on MK ensisijainen tutkimus. Pään TT-tutkimuksista 36 % (18/50) ei ollut perusteltuja. Nämä kaikki olisi voitu korvata MK:lla. Elektiiviset tapaukset tulisi tutkia MK:lla, kun taas traumassa tai muussa akuutissa tilanteessa (esimerkiksi epäily vuodosta tai akuutista aivoverenkiertohäiriöstä) TT on oikeutettu.

TT ei ollut oikeutettu vatsan tai ylävatsan tutkimuksena 35 %:ssa (7/20) tutkituista tapauksista. Näistä neljä olisi voitu korvata kaikukuvauksella (UÄ), yksi MK:lla ja yksi läpivalaisututkimuksella. Tämän ryhmän tapaukset olivat niin vaihtelevia, ettei mitään tarkempaa luokittelua oikeutuksen suhteen voitu tehdä, vaan tapaukset jouduttiin pohtimaan yksilöllisesti. Neljä 20:stä (4/20) nenän sivuonteloiden TT-tutkimuksesta eivät olleet perusteltuja. Näistä kolme olisi voitu korvata MK:lla, yksi ei olisi tarvinnut pään TT:n lisäksi sivuonteloiden tutkimusta. TT-tutkimusta pidimme oikeutettuna, jos kyseessä oli sivuonteloiden leikkausharkinta, koska FESS-leikkausta varten tarvitaan tarkat TT-kuvat. Mainittakoon kuitenkin, että edellä mainituilla kolmella ei-perustellulla tapauksellakin oli anamneesissa nuha tai sinuiittioireet, mutta maininta mahdollisesta tulevasta leikkauksesta puuttui.

Rintarangan tai selkärangan 17:stä TT-tutkimuksesta kolme (3/17) eivät olleet perusteltuja. Kaikki kolme tutkimusta olisi tullut korvata MK:lla. Kyseessä oli yksi trauma pareesioirein, yhdessä tapauksessa epäiltiin epiduraaliabsessia ja yhdessä tapauksessa selkäleikkaukseen liittyi hermotusongelmia. Suurin osa TT-tutkimukseen oikeutetuista tapauksista oli traumoja tai leikkauksen jälkeisiä kontrolleja, lisäksi oli yksi nikama-anomalia ja yksi leikkausta edeltävä rankakuvaus. Kaularangan TT-tutkimuksista vain yksi tapaus (1/20) katsottiin ei-perustelluksi. Kyseessä oli traumaan liittyvä pareesi, joten tutkimus olisi tullut tehdä MK:lla. Muut kaularankatapaukset olivat traumoja, ja kaikkien varsinaisten trauma-TT-tutkimusten taustalla oli korkeaenerginen vamma; siten TT-tutkimukset olivat perusteltuja.

Koko otannasta katsottiin vielä erikseen 15-vuotiaille tai sitä nuoremmille tehdyt tutkimukset, joita oli yhteensä 20 (20/167). Näistä kolme (3/20) eivät olleet perusteltuja: kaksi pään TT-tutkimusta ja yksi nenän sivuonteloiden tutkimus.

Pohdinta

EU:n direktiivi vuodelta 1997 edellyttää kaikkien asianosaisten vähentävän potilaiden tarpeetonta altistusta ionisoivalle säteilylle (4). Tämä siksi, että ionisoivan säteilyn käyttö kasvattaa aina tilastollista syöpäkuoleman riskiä. Nuorella iällä saatu säteilyaltistus aiheuttaa korkeamman syöpäkuoleman riskin, koska syövän kehittymiseen on enemmän aikaa verrattuna myöhemmällä iällä saatuun altistukseen (5). Lisäksi riski on erityisen suuri kasvuiässä, jolloin solujen jakautuminen on kiivasta ja elimet ovat erityisen sädeherkkiä. Säteilyn aiheuttamat biologiset vaikutukset on kuvattu kattavasti esimerkiksi Pailen toimittamassa kirjassa Säteilyn terveysvaikutukset (6). Yksi tärkeä tapa pienentää säteilyannosta on tarpeettomien tutkimusten välttäminen (4).

Suomessa tehtiin vuonna 2005 noin 3,9 miljoonaa röntgentutkimusta, noin 733 tutkimusta tuhatta asukasta kohden. Luvussa ei ole mukana hammasröntgentutkimukset. TT-tutkimusten osuus vuonna 2005 oli 6,9 %. TT-tutkimukset ovat huomattavasti lisääntyneet viime vuosina - vuonna 2005 raportoitiin 30 % enemmän TT-tutkimuksia kuin vuonna 2000 (5). EU:n lähettämissuosituksissa todetaan, että TT suuriannoksisena tutkimuksena kattaa nykyisin arviolta noin puolet kaikista röntgentutkimuksista saadusta väestön kollektiivisesta sädeannoksesta. Onkin tärkeää, että TT-pyynnöt perustellaan tarkoin ja ionisoimattomien UÄ- tai MK-menetelmien tai pieniannoksisten röntgenmenetelmien käyttöä harkitaan, kun se on kliinisesti asianmukaista (2). Erityisesti lapsiin kohdistuva säteilyriski on aikuisiin verrattuna suurempi, kuten edellä todettiin. On havaittu, että lasten TT-tutkimusten sädeannokset voivat olla samansuuruisia tai jopa suurempia kuin aikuisten (6).

Radiologisten tutkimusten käyttö on osa lääketiedettä, ja sen oikeuttaa potilaan saama selvä kliininen hyöty, jonka tulee olla selvästi pieniä säteilyriskejä suurempi. Hyödyllinen on sellainen tutkimus, jonka tulos, positiivinen tai negatiivinen, muuttaa hoitoa tai vahvistaa kliinikon diagnoosia (4). Säteilyasetuksen mukaan tutkimuksen hyötyjen ja haittojen arvioinnissa on otettava huomioon käytettävissä olevat vaihtoehtoiset menetelmät (1).

Vaikka säteilyasetus ohjeistaa tarkastikin säteilytutkimusten käyttöä, on radiologisten tutkimusten käyttö todennäköisesti osittain epätarkoituksenmukaista (7). Itse halusimme selvittää retrospektiivisellä tutkimuksella, olisiko nuorten potilaiden TT-tutkimuksia voitu vähentää huolellisella oikeutusarvioinnilla. Valitsimme tarkasteluun TT-tutkimuksia, joita ajattelimme voitavan korvata muilla, jopa säteettömillä tutkimuksilla. Eniten ei-perusteltuja TT-tutkimuksia, peräti 75 %, oli tehty lannerangan ja ristiluun TT-ryhmässä. Lannerangan TT-tutkimuksesta saatava sädeannos on suhteellisen suuri vastaten noin 170-kertaisesti keuhkojen etukuvan annosta (8). Suurin osa näistä ei-oikeutetuista tutkimuksista (13/15) olisi voitu korvata MK:lla. Erityisesti nuori potilas, jolla on iskiasoireita, tulisi ohjata TT:n sijasta MK:een.

Vatsan tai ylävatsan TT-tutkimuksista ei-perusteltuja oli 35 %. Vatsan TT-tutkimuksen sädeannos on noin 400-kertainen verrattuna keuhkojen etukuvan annokseen (8). Näistä seitsemästä ei-perustellusta TT-tutkimuksesta neljä olisi voitu korvata UÄ:llä. Tämä ryhmä oli kaikkein vaihtelevin taustaltaan ja kysymyksenasettelultaan ja osoittikin, että jokaisen nuoren vatsapotilaan kohdalla vaaditaan tarkkaa harkintaa tutkimusmenetelmän valintatilanteessa. On myös huomattava, että lannerangan ja vatsan TT-tutkimuksessa säteily tulee alueelle, jossa on säteilylle erityisen herkkiä elimiä, muun muassa sukuelimet.

Pään TT-tutkimuksista 36 % ei ollut perusteltuja. Kaikki nämä 18 tutkimusta olisi tullut korvata MK:lla, koska ne olivat elektiivisiä, ei-akuutteja tapauksia. Pään TT aiheuttaa noin 43-kertaisen sädeannoksen yhteen keuhkokuvaan verrattuna (8). Nenän sivuontelo-, rintaranka- tai selkäranka- ja kaularankaryhmässä oli vähemmän tutkimuksia, jotka eivät olleet perusteltuja, ja trauma-TT osoittautui kaikissa tutkituissa tapauksissa perustelluksi.

Clarke ym. on selvittänyt aikaisemmin MK:n mahdollisuuksia korvata TT-tutkimuksia. Otos oli yli 1 000 tapausta, ja tarkasteltavia tutkimustyyppejä oli enemmän kuin omassa tutkimuksessamme. Tulokset olivat samansuuntaisia kuin tässä julkaisussa kerrotut, mutta heidän tulostensa mukaan tutkimuksista olisi voitu korvata MK:lla yli 70 % ja pään ja lannerangan tutkimuksista jopa yli 90 % (9). Toisessa, vatsan, lantion ja lannerangan TT:n oikeutusta tarkastelleessa tutkimuksessa lannerangan TT suositellaan korvattavaksi herkästi MK:lla (10). Erään selvityksen mukaan taas TT-lähetteiden perusteella pyydetylle tutkimukselle oli selvästi oikeutus noin 60 %:ssa tapauksista. Etenkin UÄ:n olisi katsottu olleen hyödyllinen TT-tutkimusta edeltävänä tai korvaavana tutkimuksena (11).

Vaikka oman tutkimuksemme otokset olivat suhteellisen pieniä, tulokset antavat kuitenkin viitteitä yleisestä tilanteesta. Selvityksen perusteella on laadittu lähettäville lääkäreille ja radiologian henkilökunnalle seuraavanlaisia uusia ohjeita: 1. Pään ensisijainen kuvantamistutkimus on MK, vain akuuteissa tilanteissa pään TT on oikeutettu. 2. Nuorten potilaiden lannerangan ensisijainen kuvantamistutkimus on yleensä MK. 3. Ennen nuoren potilaan vatsan TT:n tilaamista suositellaan radiologin konsultaatiota.

Radiologisten tutkimusten valintaan on olemassa kansainvälisiä lähettämissuosituksia. Näistä EU:n suositukset on hyväksytty Suomessa. Jos lähettämissuosituksia käytetään jatkuvasti, tutkimuspyyntöjen määrä ja siten myös lääketieteelliselle säteilylle altistuminen vähenevät (4,7,12). Uusien ohjeidemme myötä iso osa edellä mainituista tutkimuksista todennäköisesti vaihtuu MK-tutkimuksiksi. Tämä tulee ottaa huomioon myös MK:n saatavuudessa. Kysyttäessä sidosryhmiltä OYS:n radiologian klinikkaan kohdistuvista tulevaisuuden odotuksista nämä toivoivat enemmän MK-aikoja ja lähettäville yksiköille jatkuvaa koulutusta tutkimusten tarkemmasta kohdentamisesta (13).

Alussa mainittuun laajempaan kehittämisprojektiin liittyen on klinikan henkilökunnan ja sidosryhmien tiedotusta ja koulutusta myös lisätty. Lähettäville lääkäreille ja radiologian klinikan henkilökunnalle on jaettu ns. säteilytutkimuksen muistikortti, jossa on tietoa säteilytutkimusten potilasannoksista, säteilyriskeistä ja oikeutusarvioinnista. Lisäksi on laadittu selkeät lähettämissuositukset selkärangan natiivikuvauksille, koska niissäkin säteilyaltistus on suhteellisen suuri. On mahdollista, että ko. natiivitutkimukset vähentyvät ilman korvaavia tutkimuksiakin. EU:n lähettämissuositukset on jaettu myös radiologian klinikan jokaiseen työpisteeseen. Vuoden 2006 aikana on toteutettu myös oikeutusarviointia ja tutkimusten indikaatioita sisältävä systemaattinen koulutus. Toivottujen muutosten seuraamiseksi oikeutusarvioinnin toteutuminen otetaan osaksi radiologian klinikan vuosittaista itsearviointia. Lisäksi aloitetaan vuosittainen säteily- ja ei-säteilytutkimusten suhteen seuranta. Vuonna 2006 suhde OYS:ssa oli 76 %/24 %.

Kehittämisprojektin tavoitteena oli saavuttaa parempi toimintatapa, jolla minimoidaan yksilön ja väestön säteilyhaittoja ja eliminoidaan mahdollisia hyödyttömiä tutkimuksia. Tutkimuksen tulokset ja johtopäätökset voivat olla hyödynnettävissä muissakin terveydenhuollon yksiköissä.

Tästä asiasta tiedettiin

Tietokonetomografiatutkimusten (TT) sädeannokset ovat suhteellisen suuria.

Vuonna 2005 Suomessa tehtiin 30 % enemmän TT-tutkimuksia kuin vuonna 2000.

Ionisoivan säteilyn aiheuttama syöpäkuoleman riski on nuorilla muita suurempi.

Tämä tutkimus opetti

Melko suuri osa nuorten TT-tutkimuksista, erityisesti lannerangan TT-tutkimuksista, ei ole perusteltuja.

Useimmat nuorten ei-perustellut TT-tutkimukset voitaisiin korvata magneettikuvauksella.

Etenkin nuorten potilaiden kuvantamistutkimuksissa tarvitaan aiempaa huolellisempaa oikeutusarviointia.