Sepelvaltimotautipotilaiden lipidihäiriöiden hoidon toteutuminen

Viime vuosina julkaistut suurten satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tulokset ovat osoittaneet lipidihäiriöiden hoidon hyödyn sepelvaltimotautia sairastavilla (1,2,3). Tutkimusten antaman näytön perusteella on julkaistu useita hoitosuosituksia sepelvaltimotaudin ehkäisemiseksi (4,5,6, 7,8,9). Suositusten ohjeiden mukaan käytännön lääkärintyössä huomio pitäisi kohdistaa ensisijaisesti sellaisiin henkilöihin, joilla on useita vaaratekijöitä, sekä erityisesti sepelvaltimotautiin ja muuhun valtimotautiin jo sairastuneisiin. Sepelvaltimotaudin ehkäisytoimet kuuluvat hoitoketjun kaikille osapuolille. Erityisen paljon näitä potilaita hoidetaan perusterveydenhuollossa.

Hoitosuositusten yksi keskeinen tavoite on yhtenäistää hoitokäytäntöjä ja parantaa terveydenhuollon toiminnan laatua (10). Suositusten merkitys hoitokäytäntöihin vaikuttamisen välineenä on kuitenkin osoittautunut odotettua vähäisemmäksi, ja niiden merkitys on jopa kyseenalaistettu (11). Uusin tutkimustieto ja suositukset eivät välttämättä johdakaan käytännössä niihin toimenpiteisiin, jotka parantavat potilaiden hoitoa ja ennustetta. Monet lääkärit eivät ole tietoisia hoitosuositusten olemassaolosta; toisaalta tietoisuus suositusten sisällöstä ei useimmiten tarkoita, että niitä noudatettaisiin päivittäisessä työssä. On viitteitä siitä, että yleislääkärit noudattavat näyttöön perustuvaan lääketieteeseen pohjautuvia suosituksia paremmin kuin katsausluontoisia suosituksia, jollaisia useimmat hoitosuositukset tähän asti ovat olleet (12). Toisaalta sekä Suomessa että muualla on julkaistu useita tutkimuksia, joiden perusteella sekä avoterveydenhuollossa että sairaalassa toimivat lääkärit ovat muuttaneet lisääntyneen tiedon ja suositusten myötä sepelvaltimotautipotilaiden lipidihäiriöiden hoitokäytäntöjään hitaasti ja niissä on ollut vielä runsaasti parantamisen varaa (13,14,15, 16,17,18).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sepelvaltimotautia sairastavien avohoitopotilaiden lipidihäiriöiden hoitotilanne ja kuvata, miten lipidien hoidosta annetut suositukset toteutuvat eräissä suomalaisissa terveyskeskuksissa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin helmikuussa 1999 neljälläkymmenellä terveysasemalla 28 terveyskeskuksessa ja yhdellä suuren teollisuusyrityksen työterveysasemalla, joka ilmoitti hoitavansa työssä olevia ja yrityksen eläkeläisiä väestövastuuperiaatteella. Terveysasemat sijaitsivat Etelä-, Länsi- ja Itä-Suomen läänien alueilla. Kaikki mukaan pyydetyt terveysasemat suostuivat osallistumaan tutkimukseen. Työterveysaseman ja 11 terveyskeskuksen kaikki lääkärit osallistuivat tutkimukseen ja 17 terveyskeskuksessa vain osa terveyskeskuksen tai terveysaseman lääkäreistä osallistui (keskimäärin 6 lääkäriä/ terveyskeskus, vaihteluväli 1-13 lääkäriä).

Tutkimusta varten laadittiin tiedonkeruulomake. Siihen pyydettiin kirjaamaan demografisten tietojen lisäksi keskeiset lipidihäiriötä ja sen hoitoa kuvaavat tiedot kaikista varmaa tai otaksuttua sepelvaltimotautia sairastavista potilaista, jotka kävivät tutkimukseen osallistuvien lääkärien vastaanotoilla mistä tahansa syystä helmikuun 1999 aikana. Sepelvaltimotautipotilaiksi määriteltiin kaikki potilaat, joilla oli lääkärin tekemä sepelvaltimotautidiagnoosi (angina pectoris), jotka olivat sairastaneet sydäninfarktin tai joille oli tehty todetun sepelvaltimoahtauman takia invasiivisia toimenpiteitä (pallolaajennus tai ohitusleikkaus). Sepelvaltimotaudin, lipidihäiriön ja sen hoidon toteutumista kuvaavien tietojen lisäksi tiedot kerättiin näiden henkilöiden muista sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä, kuten diabeteksesta, tupakoinnista ja verenpaineesta, sekä käytössä olleesta tai tutkimustilanteessa aloitetusta lipidilääkityksestä. Jos potilas kävi keräysjakson aikana vastaanotolla useita kertoja, kerättiin tiedot vain kerran.

Lipidihäiriön astetta kuvaavina lipidiarvoina käytettiin tuoreinta potilasasiakirjoista löytyvää kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli- ja triglyseridiarvoa. LDL-kolesteroliarvo laskettiin jälkikäteen käyttäen Friedewaldin kaavaa (kol - HDL-kol - 0,45 x trigly) niiltä potilailta, joilla triglyseridiarvo oli alle 4 mmol/l. Lipidimääritysten ajankohta kirjattiin. Verenpainelukemana käytettiin vastaanottotilanteessa elohopeamanometrilla mitattua kertalukemaa, ja ellei verenpainetta ollut mitattu, käytettiin tuoreinta potilasasiakirjoista löytynyttä lukemaa.

Tutkimukseen osallistuneista 163 terveyskeskuslääkäristä 159 ja kaikki työterveysaseman kolme työterveyslääkäriä palauttivat tiedonkeruulomakkeet. Tiedot oli kerätty 1 739 sepelvaltimotautia sairastavasta potilaasta. 84 potilaasta ei oltu kirjattu sukupuolta tai ikää, joten heidät poistettiin tutkimusaineistosta. Lopullinen aineisto käsitti yhteensä 1 655 potilasta.

Tulokset käsiteltiin SPSS-ohjelmalla (v 9.0, Chigaco, Il) ja Oulun yliopiston keskustietokoneen Unix/SAS-tilasto-ohjelmistolla. Ryhmien välisten erojen merkitsevyyttä testattiin jatkuvien normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta t-testillä ja luokittelumuuttujien osalta khi2-testillä.

TULOKSET

Lipidiarvot oli tutkittu kyselyä edeltäneen vuoden aikana 1 201 potilaalta (648 miestä, 553 naista) kaikkiaan 1 655:stä (72,5 %). 274 potilaalta ei lipidiarvoja ollut joko määritetty lainkaan tai määritys oli tehty niin epätäydellisesti, ettei LDL-kolesterolia voitu laskea (49 potilaalla laboratorion ilmoittama triglyseridiarvo ylitti 4 mmol/l, joten Friedewaldin kaavaa ei voitu käyttää). Näiden analyysistä pois jätettyjen 274 potilaan keski-ikä oli 75,1 vuotta (miehillä oli 72,5 +- 10,1 vuotta ja naisilla 77,1 +- 7,6 vuotta). Heillä oli suhteellisesti useammin angina pectoris- ja sydäninfarktidiagnoosi ja vähemmän toimenpidediagnooseja (pallolaajennus, ohitusleikkaus 87,2 % vs 12,8 %) kuin niillä, joille oli tehty lipidimääritykset täydellisesti (kaikki diagnoosit 72,9 % vs 27,1 %).

Lopulliseen analyysiin tuli siten mukaan 1 381 potilasta. Heidän keskeiset vaaratekijöitä kuvaavat taustatietonsa on esitetty taulukossa 1. Naiset olivat keskimäärin neljä vuotta miehiä vanhempia. Heillä oli useammin angina pectoris -diagnoosi ja harvemmin sydäninfarkti- ja toimenpidediagnooseja kuin miehillä (p = 0,001). Heidän kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvonsa olivat merkitsevästi suuremmat kuin miehillä (p = 0,0001), ja heistä merkitsevästi pienempi osa käytti lipidilääkkeitä kuin miehistä (p = 0,025).

Lääkehoidossa olleista 638 potilaasta (370 miestä, 268 naista) 94 % käytti statiinilääkitystä ja 4 % fibraattilääkitystä. Tiedonkeruun kohdekäynnin yhteydessä uusi lipidilääke aloitettiin 135 potilaalle (9,8 %; 57 miestä, 78 naista). Lipidilääkitystä käyttäneiden kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvot olivat molemmilla sukupuolilla merkitsevästi pienemmät kuin niillä, joilla ei ollut lipidilääkitystä (taulukko 2). Lääkityksen käytöstä riippumatta miesten kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvot olivat merkitsevästi pienemmät kuin naisten (p = 0,0001).

Sepelvaltimotaudin takia toimenpiteessä olleista miehistä 63 %:lla, sydäninfarktin sairastaneista 56 %:lla ja angina pectorista sairastavista 41 %:lla oli lipidilääkitys ja vastaavasti naisilla 76 %, 47 % ja 41 %. Kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolitasot olivat angina pectorista sairastavilla korkeammat kuin sydäninfarktin sairastaneilla tai toimenpiteissä olleilla (p = 0,0001) (taulukko 3).

Tutkituista potilaista 324 sairasti diabetesta (24 %). Diabetesta sairastavien kokonaiskolesteroliarvot eivät eronneet merkitsevästi muiden arvoista (taulukko 4), mutta HDL-kolesteroliarvot olivat diabetesta sairastavilla merkitsevästi pienemmät ja triglyseridiarvot merkitsevästi suuremmat. Diabetesta sairastavien miesten kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvot olivat merkitsevästi pienemmät kuin diabetesta sairastavien naisten (p = 0,002 ja p = 0,04).

Sepelvaltimotautia sairastavien miesten ja naisten jakauma LDL-kolesteroliarvojen suhteen lääkehoidon ja diabeteksen mukaan on esitetty kuviossa 1. Suosituksen mukainen sepelvaltimotautipotilaiden lipidien hoitotavoite, LDL-kolesteroliarvo alle 3,5 mmol/l, toteutui vain noin puolella potilaista. Lipidilääkitystä käyttäneillä sepelvaltimotautia sairastavilla suosituksen mukainen hoito toteutui merkitsevästi useammin kuin niillä, joilla ei ollut lipidilääkitystä. Diabetesta sairastavista miehistä suosituksen mukaiseen LDL-kolesteroliarvoon pääsi yhtä suuri osa kuin muistakin miehistä, mutta diabetesta sairastavista naisista LDL-kolesterolitaso oli suosituksen mukainen hieman suuremmalla osalla kuin diabetesta sairastamattomilla. Diabetesta sairastavien optimitavoitteeseen, LDL-kolesteroliarvoon alle 2,6 mmol/l, pääsi diabeetikoista vain viidesosa, miehistä hieman suurempi osa kuin naisista.

Lipidilääkitystä käyttäneiden sepelvaltimotautia sairastavien miesten ja naisten kumulatiivinen osuus LDL-kolesterolin suhteen on esitetty kuviossa 2. Lääkehoitoa käyttäneiden osuus kasvoi LDL-kolesterolitason kohotessa. Kuitenkin korkeillakin LDL-tasoilla (LDL > 5 mmol/l) yli puolet potilaista oli vailla lääkehoitoa. Diabetesta sairastavilla miehillä ja naisilla lipidilääkitys oli harvemmin kuin muilla. Sepelvaltimotaudin takia toimenpiteisiin joutuneita potilaita hoidettiin useammin lipidilääkkeillä kuin niitä, jotka eivät olleet joutuneet toimenpiteisiin. Toimenpiteisiin joutuneilla naisilla oli lipidilääkitys useammin kuin toimenpiteisiin joutuneilla miehillä.

POHDINTA

Tutkimuksessa mukana olleet potilaat olivat eri puolilla maata - Pohjois-Suomea lukuun ottamatta - sijaitsevien terveyskeskusten lääkärien vastaanotoilla yhden kuukauden aikana käyneitä sepelvaltimotautipotilaita. Tiedonkeruulomake oli laadittu yksinkertaiseksi lääkärien työn helpottamiseksi. Täydelliset lomakkeet saatiin 79 %:lta potilaista. Tutkimuskuukauden aikana kunkin lääkärin vastaanotolla kävi keskimäärin 9 sepelvaltimotautia sairastavaa potilasta (vaihteluväli 6-42) eli hieman yli kaksi potilasta viikossa. Luku on pieni ja se todennäköisesti merkitsee sitä, että useimpien lääkärien viikkotyöhön sisältyi muutakin kuin pelkkää vastaanottotyötä. On myös mahdollista, ettei lomaketta täytetty kaikista sepelvaltimotautia sairastavista potilaista. Melko suuren potilasmäärän perusteella katsomme kuitenkin, että tulokset ovat yleistettävissä keskimääräisiin terveyskeskuksissa hoidettuihin sepelvaltimotautipotilaisiin.

Kaikki potilaat olivat sepelvaltimotautiin jo sairastuneina ns. suuren vaaran potilaita, joihin tulisi soveltaa sekundaariprevention periaatteita. Tutkimuksessa mukana olleista potilaista varmaa sepelvaltimoahtautumaa kuvaava diagnoosi oli 47 %:lla ja muilla diagnoosi perustui lääkärin tekemään kliiniseen arvioon, johon saattoi sisältyä myös tiedossa ollut kliinisen rasituskokeen tulos. Potilaat olivat melko iäkkäitä. Naiset olivat noin neljä vuotta miehiä vanhempia - naisille oireisen sepelvaltimotaudin tiedetään ilmaantuvan myöhemmin kuin miehille. Kolmelta neljäsosalta potilaista lipidiarvot oli mitattu tutkimusta edeltäneen vuoden aikana. Toisaalta osalta ei lipidejä ollut mitattu lainkaan. Näyttää kuitenkin siltä, että lipidiarvojen mittaaminen sepelvaltimotautia sairastavilta potilailta on yleistynyt verrattuna viiden vuoden takaiseen Kuusankoskella tehtyyn selvitykseen, jolloin vain vajaalta neljäsosalta sepelvaltimotautia sairastavista oli tutkittu veren kolesterolipitoisuus edeltävän vuoden aikana (19).

Tutkimusta tehtäessä suositusten mukaan LDL-kolesterolin optimaalinen taso diabetesta sairastavilla oli < 2,6 mmol/l ja muilla tavoitetaso oli < 3,5 mmol/l (7,20,21). Tässä tutkimuksessa LDL-kolesteroliarvo oli suosituksen mukainen vain noin puolella potilaista, miehillä useammin kuin naisilla ja lipidipitoisuuksia pienentävää lääkitystä käyttävillä useammin kuin muilla. Tilanne ei ole oleellisesti muuttunut verrattaessa aineistomme potilaita Kangasalan seudun terveyskeskuksesta syksyltä 1996 julkaistuun aineistoon. Siinä ilman lipidilääkitystä LDL-kolesteroli oli < 3,5 mmol/l 46 %:lla miehistä ja 44 %:lla naisista, ja lipidilääkitystä käyttäneillä LDL-kolesteroli oli suosituksen mukainen 71 %:lla miehistä ja 63 %:lla naisista (22). Tutkimuksemme jälkeen hoitorajoja on tiukennettu (9). Uuden suosituksen mukaiseen LDL-kolesterolitasoon < 3,0 mmol/l pääsisi ainoastaan kolmasosa tämän tutkimuksen potilaista.

Lipidilääkitystä käytti vain osa siitä oletettavasti hyötyvistä potilaista. Lipidilääkitystä ei ollut aloitettu 77,3 %:lle (n = 582) niistä 949 potilaasta, joiden LDL-kolesterolitaso ylitti hoitosuosituksessa mainitun tavoitetason 3 mmo/l. Lääkitys oli - samoin kuin Kangasalan tutkimuksessa - merkitsevästi yleisempää miehillä kuin naisilla (22). Kuitenkaan lääkityistäkään miehistä hoidon tavoitetasoa ei ollut saavutettu liki kahdella kolmasosalla, ja naisilla tavoitetaso oli saavutettu vielä harvemmin. Potilaiden iän lisääntyessä lipidihäiriöiden sekä diagnostiikka että lääkkeellisen hoidon aktiivisuus näyttää vähentyvän. Sydäninfarktin sairastaneiden ja toimenpiteissä olleiden lipiditasot olivat paremmat ja lääkityksen käyttö yleisempää kuin muilla sepelvaltimotaupotilailla. Tämä saattaa heijastaa sitä, että vasta vakavampi sepelvaltimotaudin komplikaatio saa sekä lääkärin että potilaan kiinnittämään huomion myös lipidien hoitoon. Sepelvaltimotaudin takia toimenpiteisiin joutuneiden naisten lipidien lääkehoito oli selvästi yleisempää kuin miesten: lähes 70 % näistä naispotilaista käytti lipidilääkitystä, enemmän kuin mikään muu ryhmä. Sepelvaltimotautia on tähän saakka pidetty keski-ikäisten miesten ongelmana. Eräät varhaisemmat hoitotutkimukset tehtiin valtaosin miespotilailla. Viime vuosien suurissa statiinitutkimuksissa on ollut naisia noin viidesosa tutkituista (1,2,3). Vaikka naiset ovat hyötyneet näissä tutkimuksissa lipidipitoisuuksien pienentämisestä lääkehoidolla vähintään yhtä paljon kuin miehet, niin jostakin syystä naisten sepelvaltimotautia hoidetaan edelleenkin konservatiivisemmin kuin miesten. Kaikkia sepelvaltimotautia sairastavia naisia tulisi kuitenkin hoitaa yhtä aktiivisesti kuin miehiä. Näyttö lipidihäiriön hoidon hyödyistä ulottuu tällä hetkellä molemmilla sukupuolilla 75 ikävuoteen saakka (3).

Eräissä tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että diabetesta sairastavat hyötyisivät lipidien hoidosta enemmän kuin ei-diabeetikot (23,24). Diabetesta sairastavien lipidihäiriöiden hoitotavoitteet ovatkin muita tiukemmat (25). Tässä tutkimuksessa diabetesta sairastavien sepelvaltimotautipotilaiden lipidiarvot eivät olleet oleellisesti paremmat kuin muiden potilaiden. Diabetesta sairastavat käyttivät lipidilääkitystä harvemmin kuin muut. Lääkehoidossa olleista diabetesta sairastavista parhaimmillaan vain viidesosa pääsi optimaaliseen LDL-kolesterolitasoon. Erityisesti tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden hoidossa on tähän saakka keskitetty ensisijaisesti verensokeriin ja lipidit ovat jääneet vähemmälle huomiolle (25). On myös mahdollista, ettei lipidilääkitystä aloiteta helposti, jos sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavalla potilaalla on ennestään jo monta erityyppistä lääkitystä käytössä.

Mielenkiintoinen oli kysymys tutkimustilanteessa aloitetusta uudesta lipidilääkityksestä. Ilmeisesti lääkärin huomion kiinnittäminen sepelvaltimotautipotilaan lipiditasoon kyselytutkimuksen yhteydessä johti lääkehoidon aloittamiseen joka kymmenennellä potilaalla. Kuvatunkaltainen hoitotilannetta selvittelevä tutkimus saattaa toimia eräänlaisena mini-interventiona hoidon laadun parantamiseksi.

Tutkimus ei anna selvitystä siihen, miksi lääkehoitoa käytti vain osa niistä potilaista, joilla olisi perusteet lääkityksen käyttöön. Syitä voi olla monia. Aikaisemmissa suosituksissa on painotettu ruokavalion merkitystä ja esitetty sitä kokeiltavaksi tietyn ajan ennen lääkehoidon aloittamista. Mahdollisesti osaa sepelvaltimotautipotilaista yritetään edelleen hoitaa pelkällä ruokavaliolla. Vastaanotoilla saatetaan käydä myös turhauttavaa potilas-lääkäripeliä elämäntapojen ja ruokavalion muutosyrityksistä (26). Katsotaan ensi kerralla -tyyppisen asenteen sijasta näissä tapauksissa tarvittaisiin aktiivisempaa hoitolinjaa. Monisairaan ja iäkkään potilaan kohdalla kokonaisvaltaisessa hoitoratkaisussa joudutaan ottamaan huomioon monia muitakin asioita kuin lipidien hoitosuositukset. Suomessa on myös aikanaan käyty keskustelua lipidilääkkeiden mahdollisista haitoista. Tämä saattaa edelleen vaikuttaa negatiivisesti joidenkin potilaiden ja lääkärienkin asenteisiin.

Tutkimuksemme viittaa siihen, että kiistattomasta näyttöön perustuvasta tiedosta ja hoitosuosituksista huolimatta monet sepelvaltimotautia sairastavat potilaat jäävät edelleen vaille niitä toimenpiteitä, joiden tiedetään auttavan potilaan sairauden hoidossa ja ennusteen paranemisessa. Sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa olennainen lipidihäiriöiden hoito ei toteudu terveyskeskuksissa edelleenkään hoitosuositusten edellyttämällä tavalla. LDL-kolesterolitaso on parhaimmillaankin suosituksen mukainen vain noin puolella potilaista. Tiukentuneisiin nykysuositusten mukaisiin hoitotavoitteisiin pääsemiseksi tarvittaisiin usein lääkehoitoa, mutta sitä ei aloiteta läheskään kaikille siitä mahdollisesti hyötyville potilaille. Syiden selvittäminen ja niiden korjaaminen olisi ensiarvoisen tärkeää ja parantaisi sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta. Naisia ja diabetesta sairastavia tulisi hoitaa nykyistä tehokkaammin. Terveyskeskuksissa olisi hyödyllistä tehdä hoidon paikallista toteutumista kartoittavia selvityksiä, jotka toimisivat samalla laadunparantamisen välineinä.