Sepelvaltimotautipotilaiden ruokavaliointerventio ja lipidilääkitys Kangasalan seudun terveyskeskuksessa

Suosituksissa sepelvaltimotaudin ehkäisystä on kiireellisimmäksi tehtäväksi asetettu toimenpiteiden kohdistaminen henkilöihin, jotka ovat jo sairastuneet sepelvaltimotautiin tai muihin ateroskleroottisiin sairauksiin (1,2). Käytännön toimiin on kuitenkin ryhdytty verkkaisesti (3). Seerumin suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus on sepelvaltimotaudin kiistaton vaaratekijä. Väestötasolla kolesterolitason muutos on tärkein yksittäinen sepelvaltimotautikuolleisuuden vähentämistä selittävä tekijä Suomessa (4). Suurentuneen LDL-kolesterolipitoisuuden ensisijainen hoitomuoto on ruokavalio. Kontrolloiduissa pitkäaikaisissa ruokavaliointerventiotutkimuksissa on saatu kuitenkin vain alle 5 % kolesterolitason lasku (5), mikä ei riitä useimmille sepelvaltimotautiin sairastuneille. Statiinien teho sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa on osoitettu vakuuttavasti 1990-luvulla suoritetuissa tutkimuksissa, joissa myös iäkkäiden henkilöiden on osoitettu hyötyvän lääkityksestä (6,7,8).

Terveyskeskuksissa, joissa on käytössä ATK-pohjainen potilastietojärjestelmä, on käytännössä helppo seurata diagnooseittain eri sairauksien hoitotasoja ja parantaa hoidon laatua. Sepelvaltimotautipotilaiden hyperkolesterolemian hoidon kehittämiseksi tällaisia projekteja on jo aloitettu. Kangasalan seudun terveyskeskuksessa käynnissä oleva sepelvaltimotautipotilaiden kolesterolitasojen alentamiseen tähtäävä projekti nimettiin KASSEVA-projektiksi. Sen yhteydessä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sepelvaltimotautipotilaiden lipiditasot sekä asiaan perehdytetyn terveydenhoitajan antaman ruokavalioneuvonnan teho suurentuneen LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämisessä sekä selvittää sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkityksessä tapahtunutta muutosta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kohdeväestönä oli Kangasalan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän alueella vuonna 1996 asunut, vuonna 1921 tai myöhemmin syntynyt (< 75-vuotias) sepelvaltimotautia sairastava väestö. Terveyskeskuksen Finstar-potilastietojärjestelmään 1.1.1989 alkaen vastaanottokäyntien yhteydessä kirjatut ICD-9/410-414 ja ICD-10/I20-I25 diagnoosit poimittiin heinäkuussa 1996. Angina pectoris -diagnoosin osalta edellytettiin, että potilaalla oli myös nitraatti- ja/tai beetasalpaajalääkitys tai diagnoosi oli varmistettu kliinisellä rasituskokeella. Valintakriteerien mukainen sepelvaltimotauti oli rekisteröity 717 potilaalla (420 miehellä, 297 naisella). Heidän osuutensa terveyskeskuksen väestöstä on taulukossa 1.

Potilaat, joiden viimeksi mitattu LDL-kolesterolipitoisuus oli < 3,5 mmol/l (n = 225) otettiin mukaan aineistoon ilman uutta lipidimääritystä. Potilaat, joiden kolesterolitasosta ei ollut tietoa, tai joiden viimeksi mitattu LDL-kolesterolipitoisuus oli yli 3,5 mmol/l (n = 492) kutsuttiin lipidimääritykseen. Lipidimääritykseen kutsutuista potilaista 102 (53 miestä, 49 naista) ei osallistunut, joten tutkimusryhmään tuli mukaan 615 potilasta (367 miestä, 248 naista) eli 85 % sepelvaltimotautipotilaista. Heistä 49 %:lla (171 miehellä, 128 naisella) LDL-kolesteroli oli yli 3,5 mmol/l. Tästä ryhmästä 75 % (132 miestä, 92 naista) osallistui ruokavalioneuvontaan, jonka antoi ruokavalioneuvontaan perehtynyt terveydenhoitaja yksilöneuvontana tunnin kestäneen käynnin aikana. Neuvonnan perustana oli 1992 annetun suosituksen mukainen ruokavalio (1). Neuvonnan jälkeen noin 3 kk kuluttua 98 % neuvontaan osallistuneista (128 miestä, 91 naista) kävi laboratoriokontrollissa. Ruokavaliointervention tehon analyysistä jätettiin pois kolme miestä ja kolme naista, joilla kontrollimittauksessa triglyseridipitoisuus oli yli 4,5 mmol/l, joten LDL-kolesterolipitoisuutta ei voitu laskea sekä kolme miestä, joille oli aloitettu lipidilääkitys ennen kontrollimittauksessa käyntiä.

Osallistuneiden potilaiden lipidilääkitys selvitettiin retrospektiivisesti potilaskertomusmerkintöjen perusteella lokakuussa 1996 sekä keskimäärin 7 kk ruokavaliointervention seurantajakson päättymisen jälkeen syyskuussa 1997. Guarkumia ja bulk-laksatiiveja ei otettu huomioon lipidilääkkeinä. Jälkimmäisellä kerralla selvitettiin myös lipidilääkityksen aloitusajankohta.

Tutkimukseen osallistuneiden miesten keski-ikä (SD) oli 64,4 (8,0) ja naisten 67,4 (6,6) vuotta. Diabeetikkoja oli miehistä 18,0 % (66/367) ja naisista 18,5 % (46/248).

Tilastollisessa analyysissä käytettiin ryhmien sisäisten keskiarvojen erojen testauksessa parillista t-testiä kaksisuuntaisena.

TULOKSET

Lipiditasot tutkimuksen alussa syksyllä 1996

Miehistä, jotka eivät käyttäneet lipidilääkitystä, 46 %:lla ja naisista 44 %:lla LDL-kolesteroli oli < 3,5 mmol/l. Yli 5,0 mmol/l pitoisuus oli sekä miehistä että naisista 13 %:lla. Lipidilääkitystä käyttävistä miehistä 71 %:lla ja naisista 63 %:lla LDL-kolesteroli oli < 3,5 mmol/l. Yli 5,0 mmol/l pitoisuus oli 5 %:lla miehistä ja 11 %:lla naisista. Tutkimuksen alussa lipidilääkitystä käyttävien miesten LDL-kolesterolin keskiarvo oli merkitsevästi pienempi kuin niiden miesten, jotka eivät käyttäneet lääkitystä, naisten kohdalla ero ei ollut merkitsevä (taulukko 2).

Ruokavaliointerventio

Ruokavalioneuvontaan osallistuneiden miesten LDL-kolesterolipitoisuus pieneni 8,5 % (p < 0,001) ja naisten 7,3 % (p < 0,001). Jotta parantuneen lääkehoitomyöntyvyyden osuus kolesterolitason alenemiseen voitiin sulkea pois, arvioitiin ruokavalioneuvonnan teho myös erikseen potilailla, jotka eivät käyttäneet lipidilääkitystä. Tässä ryhmässä miesten LDL-kolesterolipitoisuus pieneni 6,9 % (p < 0,001) ja naisten 4,6 % (p < 0,01) (taulukko 3.). Lipiditason laskusta huolimatta neuvontaan osallistuneista miehistä 83 % ja naisista 80 % ei saavuttanut tavoitetasoa, LDL-kolesteroli < 3,5 mmol/l.

Lipidilääkitys

Lipidilääkitystä käytti syyskuussa 1997 yhteensä 208 potilasta, joista kahdelle kolmasosalle lääkitys oli aloitettu vuoden 1994 jälkeen. Työikäisistä miehistä lähes puolet ja naisista runsas kolmannes käytti lipidilääkitystä syyskuussa 1997. Lipidilääkityksen käyttö oli yleisempää nuoremmissa ikäryhmissä ja miehillä yleisempää kuin naisilla (taulukko 4). Ruokavalioneuvontaan osallistuneiden ryhmässä lipidilääkitystä käyttävien osuus kaksinkertaistui tutkimusjakson aikana lokakuusta 1996 syyskuuhun 1997 (taulukko 5). Diabetesta sairastavista miehistä lipidilääkitystä käytti tutkimuksen alussa 25,8 % ja lopussa 35,4 %, naisista vastaavasti 19,6 % ja 20,9 %. Syyskuussa 1997 käytetyistä lääkkeistä 96 % oli statiineja, 3 % fibraatteja ja 1 % asipimoksia. Käytetyin lääke oli simvastatiini, jota käytti puolet lipidilääkkeillä hoidetuista potilaista.

POHDINTA

Sepelvaltimotautipotilaat

Kohdeväestömme sepelvaltimotautipotilailla on ollut varsin kattavasti kontakti terveyskeskukseen. Potilasrekisterin mukainen sepelvaltimotaudin esiintyvyys vastaa hyvin Kelan tietoja erityiskorvattaviin sepelvaltimotautilääkkeisiin oikeutettujen määristä sekä paikallisesti että valtakunnallisesti (Kelan julkaisematon tietokanta) (taulukko 1). Esiintyvyys on myös yhdenmukainen Mini-Suomi-tutkimuksessa todetun prevalenssin kanssa, kun otetaan huomioon sepelvaltimotaudin esiintyvyyden puolittuminen työikäisessä väestössä kahdenkymmenen viime vuoden aikana (9). Poikkeuksen muodostivat 45-54-vuotiaat miehet, joista noin kolmasosalla ei ollut kontaktia terveyskeskukseen (taulukko 1).

Ruokavaliointerventio

Intensiivisellä ruokavaliointerventiolla on avohoidossa saavutettu 10-24 % kolesterolitason lasku (10,11). Perusterveydenhuollon resursseilla suoritetut interventiot ovat jääneet huomattavasti vaatimattomammiksi. Kolesterolitaso on yleensä laskenut alle 5 % (5,12). Tässä tutkimuksessa ruokavalioneuvonnalla saatu runsaan 5 %:n LDL-kolesterolipitoisuuden pieneneminen on yhdenmukainen aiempien tulosten kanssa. Sepelvaltimotautiin sairastuneet ovat tietoisia ruokavalion merkityksestä sairauden ehkäisyssä, joten monet muuttavat jo sairauden ilmaannuttua ruokailutottumuksiaan seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi. Tästä johtuen ruokavalioneuvontaan valikoitui todennäköisesti keskimääräistä enemmän ruokavalio[hoito]on huonosti reagoivia potilaita, mikä osaltaan vaikutti interventiolla saatuun tulokseen. Ruokavalioneuvontaan osallistuneiden lipidilääkittyjen hyvä vaste saattaa johtua lääkehoidon osalta puutteellisesta hoitomyöntyvyydestä, jota interventio paransi erityisesti naisten kohdalla (taulukko 3). Ruokavalioneuvontaan osallistuneet olivat motivoituneita kolesterolitasonsa korjaamiseen, mikä näkyi myös voimakkaana lääkityksen lisääntymisenä seurantajakson jälkeen (taulukko 5).

Lipidilääkitys

Terveyskeskuksen sepelvaltimopotilaista lipidilääkitystä käyttävien määrä on lisääntynyt jyrkästi vuoden 1994 jälkeen. Vuosina 1995-96 lipidilääkitystä käyttävien määrä kasvoi 2,6-kertaiseksi vuoden 1994 tasoon verrattuna. Samana ajanjaksona kolesterolilääkkeiden kulutus Suomessa lisääntyi 2,2-kertaiseksi (13) (kuvio 1). Sepelvaltimotautipotilaiden jyrkempi kolesterolilääkkeiden käytön lisääntyminen viittaa siihen, että lääkitystä on suunnattu enemmän sekundaaripreventioon, johtuen sekä tätä painottavista suosituksista (1,2) että tutkimuksissa vakuuttavasti osoitetusta kolesterolilääkkeiden tehosta sepelvaltimotapahtumien vähentämisessä (6,7). Syksyllä 1997 tässä aineistossa lipidilääkitystä käytti 39 % 30-70-vuotiaista sepelvaltimotautipotilaista, mikä on samaa tasoa kuin Euroaspire-tutkimuksen suomalaisessa aineistossa Kuopion yliopistollisen sairaalan alueella vuosina 1995-96 (14). Naisilla lipidilääkitys oli harvinaisempaa kuin miehillä (taulukko 4). Lisäksi lääkehoitoa saavien naisten LDL-kolesterolin taso ei poikennut merkittävästi niiden naisten tasosta, jotka eivät saaneet lääkehoitoa (taulukko 2). Tämä viittaa siihen, että naisille lipidilääkitys on aloitettu vasta, kun lipidiarvot ovat huomattavan suuret. Sepelvaltimotautiin jo sairastuneiden naisten ateroskleroottisten komplikaatioiden riski on suuri, joten heitä tulisi hoitaa yhtä tehokkaasti kuin miehiäkin. Diabeteksen on todettu poistavan naisilta sukupuolen tuoman suojan sepelvaltimotautia vastaan ja lisäävän ateroskleroosin riskiä merkittävästi. Tässä tutkimuksessa sekä diabetesta että sepelvaltimotautia sairastavista naisista käytti lipidilääkitystä huomattavasti pienempi osa kuin sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikkomiehistä (20,9 % vs. 35,4 %) sekä selvästi pienempi osa kuin sepelvaltimotautia sairastavista naisista keskimäärin (20,9 % vs. 28,8 %). Tämän potilasryhmän kohdalla hoidon tehostamiseen on erityisiä perusteita, sillä diabeetikkojen on todettu hyötyvän jopa muita enemmän statiinilääkityksestä (15).

Kohdistettu sepelvaltimotautipotilaiden sekundaaripreventio ruokavalioneuvontaa tehostamalla onnistuu varsin helposti sellaisissa terveyskeskuksissa, joissa kohderyhmä on tunnistettavissa ATK-pohjaisen potilastietojärjestelmän avulla. Tällaisen potilaskertomusjärjestelmän avulla myös muu henkilökunta pystyy toimimaan paremmin projektin tavoitteiden mukaisesti, tukemaan projektin kenttähenkilökuntaa ja motivoimaan potilaita. Kohdistetut interventiot hoidon laadun parantamiseksi ovat sepelvaltimotaudin lisäksi tarpeellisia muidenkin sairauksien kuten diabeteksen ja verenpainetaudin kohdalla.

KIRJALLISUUTTA