Tuberkuloosin hoitotulokset jäivät alle WHO:n suositustason

Tuberkuloosin tehokkaan hoito- ja torjuntajärjestelmän muodostavat taudin varhainen toteaminen, tehokas hoito, hoidon hyvä lopputulos ja lääkeresistenssin kehittymisen esto (1). Hoidon lopputuloksen seuranta on siis olennainen osa kansallista tuberkuloosiohjelmaa. Lopputuloksen seurannan merkitystä korostavat tuberkuloosin yleistyminen Itä-Euroopassa, lääkeresistenttien tautimuotojen lisääntyminen, maahanmuutto suuren ilmaantuvuuden maista ja taudin hoitojärjestelmien muutokset (2). Lääkkeille resistenteistä tautimuodoista MDR-tuberkuloosi (multi drug resistant) on vastustuskykyinen vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille ja XDR-tuberkuloosi (extensively drug resistant) edellisten lääkeaineiden lisäksi vähintään jollekin fluorokinolonille ja jollekin kakkoslinjan parenteraaliselle lääkkeelle. Ajantasainen tieto hoidon lopputuloksesta auttaa puuttumaan ongelmiin mahdollisimman varhain (2,3,4).

Tuberkuloosiin sairastuneiden määrä Suomessa on vähentynyt nopeasti, ja tautia esiintyy lähinnä riskiryhmillä. Tuberkuloosin ilmaantuvuus oli 2007 Suomessa 6,6/100 000 asukasta (346 tapausta), vuonna 2009 se oli 7,7/100 000 asukasta (411 tapausta). Valtaosalla vuonna 2007 sairastuneista (235 tapausta) oli keuhkotuberkuloosi, ja näistä oli tartuntavaarallisia eli yskösvärjäyspositiivisia lähes puolet (40 %) (5). MDR-tuberkuloositapaukset ovat olleet maassamme harvinaisia. Niitä on kymmenen viime vuoden aikana todettu korkeintaan kuusi tapausta vuodessa, ja vuonna 2007 todettiin kaksi tapausta. Itäisessä ja eteläisessä naapurimaassamme tilanne on selvästi huonompi. Muissa Pohjoismaissa tuberkuloosia esiintyy runsaasti maahanmuuttajilla, joiden lähtömaissa tuberkuloosi on yleinen. Meillä valtaosa tapauksista on edelleenkin ilmennyt syntyperäisillä suomalaisilla johtuen maahanmuuttajien vähäisestä määrästä. Vuonna 2007 Suomessa 21 % tuberkuloositapauksista oli maahanmuuttajilla, ja vuonna 2009 vastaava luku oli 30 % (5).

Tuberkuloosin käydessä harvinaisemmaksi hoidon aloittaminen viivästyy usein, ja monisairaiden iäkkäiden potilaiden hoitaminen on haastavaa. Tuberkuloosin hoitoa 1990-luvulla koskeneessa tutkimuksessamme 65 %:lla viljelyvarmennettua keuhkotuberkuloosia sairastavista hoidon lopputulos oli WHO:n kriteerien (6) mukaan hyvä (tauti parantunut mikrobiologisin kriteerein tai hoito saatettu loppuun kliinisen vasteen ollessa hyvä) (7).

Suomessa käynnistettiin vuonna 2008 Kansanterveyslaitoksessa (nykyinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL) valtakunnallisen tartuntatautirekisterin (TTR) uusi seuranta keuhkotuberkuloosin hoidon lopputuloksen arvioimiseksi. Hoidon lopputuloksen ilmoittamisen valtuutti tartuntatautiasetuksen muutos 1.1.2008.

Raportoimme lääkeherkän keuhkotuberkuloosin hoidon lopputulosseurannan tulokset vuonna 2007 rekisteröityjen tuberkuloositapausten osalta.

Menetelmät

Seurantajärjestelmä

Kliinisen mikrobiologian laboratoriot ilmoittavat valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin kaikki tuberkuloosibakteerin varmistavat mikrobilöydökset ja lähettävät viljelemänsä kannan THL:n asiantuntijalaboratorioon. Hoitavat lääkärit ilmoittavat sekä laboratoriovarmistetuista tapauksista että tapauksista, joissa kliinisen epäilyn perusteella päätetään antaa täysi tuberkuloosin lääkehoito. Eri lähteistä tulevat tiedot yhdistetään henkilötunnuksen, tai sen puuttuessa muiden henkilötietojen, avulla tapauksiksi.

Tuberkuloosin hoidon lopputulosseuranta koskee kaikkia mikrobiologisesti varmistettuja keuhkotuberkuloositapauksia. Ilmoittaminen tapahtuu potilaan alkuvaiheen tartuntatauti-ilmoitusten perusteella esitäytetyllä Hoidon lopputulos -lomakkeella (E- ja F-lomakkeet), joka lähetetään sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Hän voi sopia lomakkeiden täyttämisestä sairaanhoitopiirissä toimivan tuberkuloosivastuukeuhkolääkärin tai lastenlääkärin kanssa. E-lomake on tuberkuloosin hoidon lopputuloksen ilmoittamisen peruslomake, F-lomaketta käytetään, kun potilaalla todetaan MDR-tuberkuloosi. Seurannan piiriin kuuluvat seuraavat keuhkotuberkuloositapaukset: 1) viljelyllä varmistetut tapaukset, 2) tapaukset, joissa sekä nukleiinihapon osoitus kliinisestä näytteestä että mykobakteerivärjäys ovat positiiviset ja 3) joko mykobakteerivärjäys tai histologia tai M. tuberculosis -bakteerin nukleiinihapon osoitus on positiivinen. Kohdan 3 tapauksia käsitellään EU-seurantajärjestelmässä todennäköisinä tapauksina.

Hoidon lopputulos jaotellaan kahdeksaan luokkaan (taulukko 1). Jaottelu perustuu kansainväliseen tuberkuloosin hoidon seurantaan kehitettyyn vakioituun järjestelmään (6). Ensimmäinen toteutunut hoitotulos on lopullinen. Jos tauti uusii tai hoito jatkuu uudella lääkeyhdistelmällä epäonnistuneen hoidon jälkeen, tehdään uudesta hoidosta uusi lopputulosarvio.

THL lähettää esitäytetyt lomakkeet vähintään 12 kuukauden kuluttua tuberkuloositapauksen rekisteröintipäivämäärästä tapauksen tilastointikunnan mukaiseen sairaanhoitopiiriin. Muistutus lähetetään, jos lopputulosilmoituksia ei ole tehty kahden kuukauden kuluessa ensimmäisestä pyynnöstä. Jos tuberkuloosihoito on jatkunut toisessa sairaanhoitopiirissä tai ulkomailla, ilmoittaja merkitsee lomakkeeseen, minne potilas on siirtynyt hoitoon. THL lähettää tämän tiedon tultua lomakkeen potilasta hoitavaan uuteen sairaanhoitopiiriin. Hoidon lopputulosarvio tehdään 12 kuukauden kohdalla tapauksen rekisteröintipäivämäärästä, joka on mikrobiologisesti varmistetuissa tapauksissa tuberkuloosin varmistaneen ensimmäisen näytteen päivämäärä. MDR-tuberkuloosipotilaiden ensimmäinen lopputulosarvio tehdään kuitenkin vasta 24 kuukautta hoidon aloituksesta ja lopullinen 36 kuukautta hoidon aloituksesta.

Vuoden 2007 mikrobiologisesti varmistetuista tuberkuloositapauksista lähetettiin esitäytetty E-lomake sairaanhoitopiireihin puolivuosittain. Lomakkeen malli on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 4/2011).

Tiedot tallennettiin THL:ssä tartuntatautirekisteriin tallennusohjelman avulla. Tiedot yhdistyvät tartuntatautirekisterissä kyseisen tapauksen aikaisempiin lääkärin ja laboratorion ilmoitustietoihin.

Tilastollinen analyysi

Fisherin tarkalla testillä käyttäen Monte Carlo -simulointia verrattiin hoidon eri lopputulosten jakauman samankaltaisuutta alle 65-vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden ikäryhmissä sekä suomalaisten ja ulkomaalaistaustaisten välillä.

Tulokset

Vuonna 2007 tartuntatautirekisterissä oli 205 hoidon lopputulosseurannan piiriin kuuluvaa keuhkotuberkuloositapausta, joista hoidon lopputuloslomake palautettiin THL:ään 201 (98,0 %) tapauksessa. Neljän potilaan lopputuloslomake jäi palautumatta, joten näiden tapausten hoidon lopputulosta ei tiedetä. Kahdessa tapauksessa ilmeni tarkistuksissa, että kyseessä ei ollut keuhkotuberkuloosi. Tässä artikkelissa raportoitavaan keuhkotuberkuloosin hoidon lopputuloksen analyysiin otettiin 199 potilasta, joista oli miehiä 129 (64,8 %) ja naisia 70 (35,2 %). Heidän keski-ikänsä oli 58,4 vuotta ja iän mediaani 62,0 vuotta. Alle 65-vuotiaita oli 106 ja 65 vuotta täyttäneitä 93 potilasta. Ulkomaalaistaustaisia oli 42 (21,1 %). Samanaikainen HIV-infektio oli seitsemällä (3,5 %) henkilöllä.

Kaikkiaan 144 (72,4 %) potilaan hoidon lopputulos oli hyvä ja 44:n (22,1 %) huono (taulukko 2). Muualle hoitoon siirtyneitä oli kolme (1,5 %), ja seitsemän (3,45 %) potilaan hoito jatkui 12 kuukauden kohdalla. Ennen lääkehoidon aloitusta tai hoidon aikana kuoli 41 (20,6 %) henkilöä (taulukko 2). Hoidon lopputulos analysoitiin erikseen alle 65-vuotiaiden, 65 vuotta täyttäneiden, ja näissä ikäryhmissä suomalaisten ja ulkomaalaistaustaisten osalta (taulukko 2). Alle 65-vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden välillä oli merkitsevä ero jakautumisessa hyvän ja huonon hoidon lopputuloksen luokkiin (p < 0,001). Vastaava ero oli myös suomalaisten ja ulkomaalaistaustaisten jakautumisessa hyvän ja huonon hoidon lopputuloksen luokkiin (p < 0,001).

Lopputulosarvion tehneen lääkärin E-lomakkeella antamat tiedot tarkensivat tai täydensivät aikaisemmin lääkärin tartuntatautilomake A:lla ilmoitettua tuberkuloosin ICD-koodiin perustuvaa diagnoosia 54 (27,1 %) tapauksessa.

Yhtäjaksoisen isoniatsidi- ja rifampisiinihoidon kesto oli keskimäärin 6,2 kuukautta niissä 174 tapauksessa, jossa kesto oli ilmoitettu. Tuberkuloosihoidon kokonaiskesto oli keskimäärin 7,3 kuukautta niillä 182 potilaalla, joiden tiedoista se voitiin laskea hoidon alku- ja loppupäivämäärien ja taukojen keston avulla. Tuberkuloosin peruslääkitykseksi suositellaan kuuden kuukauden yhdistelmähoitoa, jossa isoniatsidi, rifampisiini ja pyratsiiniamidi ovat käytössä kahden ensimmäisen kuukauden ajan ja sen jälkeen isoniatsidi ja rifampisiini neljän kuukauden ajan (8). Lähes neljäsosan eli 46 (23,1 %) potilaan hoidossa oli taukoja. Taukojen keskimääräinen kesto oli 21 vuorokautta.

Pohdinta

Vuoden 2007 mikrobiologisesti varmistettujen keuhkotuberkuloositapausten hoidon lopputulosarvio toteutui valtakunnallisen tartuntatautirekisterin osana kattavasti. 98 % lopputuloslomakkeista palautettiin täytettynä THL:ään. Hoidon lopputulos oli hyvä 72 %:ssa tapauksista. Ennen lääkehoidon aloittamista tai hoidon aikana kuolleiden osuus oli 21 %.

Hyvä lopputulos saavutettiin tässä aineistossa hieman useammin kuin aikaisemmassa, vuosien 1995 ja 1996 viljelyvarmennettuja keuhkotuberkuloosipotilaita käsitelleessä, tutkimuksessamme. Siinä vastaavilla kriteereillä hoidon lopputulos oli hyvä 65 %:ssa tapauksista (7). Aiemman tutkimuksen jälkeen Suomessa on julkaistu valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma (8), toteutettu laajaa sairaanhoitopiirien tuberkuloosikoulutusta ja perustettu valtakunnalliset tuberkuloosin torjunnan ja hoidon asiantuntijaryhmät. Valtakunnallisessa tuberkuloosiohjelmassa on ohjeistettu tuberkuloosin hoidon toteutus sekä suositeltu jatkuvan hoidon lopputuloksen arvioinnin käynnistämistä. Aiemmassa tutkimuksessamme (7) havaitsimme huomattavaa vaihtelua lääkeyhdistelmissä ja hoitoajoissa, mutta tuolloin ei ollut käytössä valtakunnallisia suosituksia tuberkuloosihoidon lääkeyhdistelmistä ja kestosta (8).

Kuolleisuus oli 21 %, eli sen osuus oli jopa suurempi kuin aiemmassa, 1990-luvulla tekemässämme tutkimuksessa todettu 19 %. Vastaavanlainen suuri kuolleisuus on todettu myös muissa maissa, joissa tuberkuloosin ilmaantuvuusluvut ovat pienet (9,10,11,12). Aiemman suomalaisen tutkimuksen perusteella voidaan arvioida, että noin kolmasosa kuolemista ei johtunut suoranaisesti tuberkuloosista. Taudin merkityksen arviointi kuolinsyynä on kuitenkin vaikeaa ilman yksityiskohtaista potilasasiakirjatietoa (13). Suurta kuolleisuutta selittää tuberkuloosiin sairastuneiden ikärakenne. Iäkkäillä potilailla muut sairaudet ja niiden hoidot voivat lisätä kuolleisuutta. Lopputulosarvioinnissa ei erikseen arvioida varsinaista kuolinsyytä, joka voi olla tuberkuloosi tai muu syy. Kun tutkimusjoukon hoidon lopputulos analysoitiin erikseen alle 65-vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden osalta, todettiin kuolleisuuden keskittyvän vanhempaan ikäryhmään. Alle 65-vuotiaiden potilaiden kuolleisuus oli 10 %, joka sekin on suurempi kuin WHO:n suosittelema tavoite 5 %. Taudin harvinaistuessa diagnoosi ja hoidon aloitus voivat viivästyä kuolleisuutta lisäävästi, minkä vuoksi tuberkuloosin sisällyttäminen perus- ja täydennyskoulutukseen on jatkuvasti tärkeää.

Muita epäsuotuisia hoidon lopputuloksia kuin kuolemia esiintyi vähän. Tämän ja lääkehoidon ilmoitetun keston perusteella tuberkuloosipotilaan hoidon vienti loppuun asianmukaisella lääkeyhdistelmällä toteutunee hyvin terveyspalvelujärjestelmässämme. Neljäsosalla hoidetuista pidettiin lääkitystaukoja, joka heijastaa potilaiden ikärakennetta ja erityisesti ikääntyvillä esiintyviä tuberkuloosilääkkeiden haittavaikutuksia sekä muita sairauksia.

Hoidon lopputulos oli huonompi 65 vuotta täyttäneillä kuin alle 65-vuotiailla. Aiemmassa tutkimuksessamme korkea ikä todettiin yhdeksi keuhkotuberkuloosin hoidon huonon lopputuloksen ennustekijöistä. Muita huonon lopputuloksen ennustekijöitä kyseisessä tutkimuksessamme olivat miessukupuoli, tauot hoidon aikana, muu lääkeyhdistelmä kuin suositeltu vakioyhdistelmä ja hoidon lopetuspäätöksen tekevä muu erikoisala kuin keuhkosairaudet. Aiemmin sairastettu tuberkuloosi suojasi hoidon huonolta lopputulokselta (14).

Seuranta-aineisto kerättiin kattavasti, ja se parantaa tuberkuloosia koskevan valtakunnallisen tartuntatautirekisterin tiedon laatua. Hoidon lopputuloksen arvioinnin suorittaneiden lääkärien joukko, joka sai lopputulosseurannan koulutusta, on ollut pieni ja todennäköisesti hyvin motivoitu, koska tieto tukee valtakunnallisen torjuntaohjelman lisäksi myös alueellista tuberkuloosin vastaista toimintaa. Käytetyt hoidon lopputuloskriteerit perustuvat WHO:n ja IUATLD:n kriteereihin (6). Hoidon lopputulosarvion teki kokenut tuberkuloosin vastuulääkäri tai infektiolääkäri, joilla oli käytössään potilasasiakirjat arvioita tehdessään.

Tuberkuloosin hoidon jatkuvan lopputulosseurannan ensimmäisen vuoden tulokset laajentavat merkittävästi tietopohjaa, joka ohjaa tuberkuloosin vastustustyötä Suomessa. WHO:n suosituksia suuremman kuolleiden osuuden taustalla voi olla diagnostisia ja hoidollisia viiveitä, joihin on kiinnitettävä huomiota lääkärien koulutuksessa.

Tästä asiasta tiedettiin

- Tuberkuloosin hoidon lopputuloksen seuranta on olennainen osa kansallista tuberkuloosiohjelmaa.

- Ajantasainen tieto hoidon lopputuloksesta auttaa puuttumaan varhain ongelmiin.

- 1990-luvulla tekemässämme tutkimuksessa vain 65 %:lla viljelyvarmennettua keuhkotuberkuloosia sairastavista hoidon lopputulos oli WHO:n kriteerien mukaan hyvä.

Tämä tutkimus opetti

- Vuonna 2007 mikrobiologisesti varmistettujen keuhkotuberkuloosipotilaiden hoidon lopputulosarvio toteutui kattavasti; 98 % lopputuloslomakkeista palautettiin täytettynä THL:ään.

- Hoidon lopputulos oli hyvä 72 %:ssa tapauksista.

- Kuolleisuus oli 21 %, mikä on suurempi osuus kuin aiemmassa 1990-luvun tutkimuksessamme.

- Taudin muuttuessa harvinaisemmaksi voivat diagnoosi ja hoidon aloitus viivästyä ja lisätä kuolleisuutta, minkä vuoksi tuberkuloosin sisällyttäminen perus- ja täydennyskoulutukseen on jatkuvasti tärkeää.