Turun mammografiaseulonnan kymmenen ensimmäisen vuoden tuloksia

Mammografiaseulonnan tavoite on vähentää rintasyöpäkuolleisuutta löytämällä pienet ja paikalliset rintasyövät, joiden hoidon ennuste on suurissa ja pitkän seuranta-ajan aineistoissa ollut erinomainen (1,2,3,4). Eräässä 13 mammografiaseulontatutkimuksen meta-analyysissä yli 50-vuotiaitten naisten kuolleisuus väheni selvästi, mutta alle 50-vuotiailla naisilla tilastollisesti merkittävää kuolleisuuden vähenemää ei 9 vuoden seurannan aikana vielä havaittu (5). Maassamme vuonna 1987 aloitetun 50-59-vuotiaitten naisten valtakunnallisen rintasyöpäseulonnan seurauksena on jo raportoitu 24 %:n kuolleisuuden vähenemä tässä ikäryhmässä (6). Tässä artikkelissa tarkastellaan miten rintasyövän mammografiaseulonta on toteutunut Turussa seulonnan ensimmäisen kymmenvuotiskauden aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Turussa rintasyöpäseulonta suoritetaan Turun kaupungin ja Lounais-Suomen Syöpäyhdistyksen (LSSY) yhteistyönä siten, että LSSY hoitaa toiminnan käytännön puolen. Seulontaan kutsutaan yli 50-vuotiaat joka toinen vuosi, parillisina vuosina syntyneet 40-49-vuotiaat joka vuosi ja parittomina vuosina syntyneet joka kolmas vuosi. Tutkimusta varten vuosilta 1987-96 tiedot seulontaan kutsutuista, osallistuneista ja seulontaan osallistumattomista naisista saatiin LSSY:n rintatutkimuskeskuksesta. Tiedot turkulaisten naisten histologisesti varmennetuista rintasyövistä saatiin Turun kaupungin terveyskeskuksen ja TYKS:n potilasarkistoista ja atk-tiedostoista sekä Lounais-Suomen patologian laboratoriosta. Turkulaiset rintasyöpäpotilaat, joille on mahdollisesti tehty leikkaus muualla kuin Turussa, eivät ole aineistossa mukana. Aineisto jaettiin kolmeen ryhmään sen perusteella, missä seulonnan vaiheessa rintasyöpä löytyi. Naiset, joiden rintasyöpä löytyi seulonnassa, kuuluvat seulontaryhmään ja naiset, joilta rintasyöpä löytyi negatiivisen mammografiatutkimuksen jälkeen, kuuluvat intervalliryhmään. Tutkimuksen kolmannen, nk. kliinisen ryhmän muodostivat naiset, jotka oli kutsuttu seulontaan, mutta eivät osallistuneet siihen sekä naiset, joita ei vielä ollut ehditty kutsua seulontaan. Rintatutkimuskeskuksessa rintasyöpä pyrittiin varmentamaan joko ohut- tai paksuneulatutkimuksessa, jonka jälkeen potilas ohjattiin joko Turun kaupungin terveyskeskuksen sairaalaan tai Turun yliopistolliseen keskussairaalaan tai hän hakeutui oma-aloitteisesti yksityissektorille. Kasvainten postoperatiivinen kliininen luokitus tehtiin viimeisimmän, vuodelta 1987 olevan, TNM-luokitusohjeen mukaan sairauskertomustietojen perusteella (7). Tutkimusaineistossa kolmella potilaalla oli Pagetin tauti, 26 potilaalla uusi rintasyöpä toisessa rinnassa ja 9 potilaalla oli kainalometastaasi, joka paljastui myöhemmin leikkauksessa rintarauhaskarsinooman metastaasiksi tai tulkittiin sellaiseksi, koska muualta kliinisissä tutkimuksissa ei löytynyt primaarikarsinoomaa. Nämä 38 potilasta eivät ole tässä aineistossa mukana. Rintasyövät luokiteltiin histologisesti uudelleen WHO:n vuoden 1982 luokitusohjeen mukaan (8). Kasvaimen kooksi otettiin ensisijaisesti patologin mittaama suurin kasvaimen läpimitta millimetreinä tai kirurgin leikkauskertomuksessa ilmoittama kasvaimen koko. Tutkimuksessa verrattiin Turun rintasyöpäseulonta-aineistoa Turusta aiemmin julkaistuihin tutkimusaineistoihin (9) ja seulontaikäisten naisten rintasyöpiä tarkasteltiin yksityiskohtaisemmin. Tulokset analysoitiin nelikenttätestillä.

TULOKSET

Seulontaan oli kutsuttu vuosina 1987-96 yhteensä 183 097 naista, joista 159 487 (87,1 %) osallistui tutkimuksiin. Kyseisellä kymmenvuotiskaudella todettiin Turussa kirjoilla olevilla naisilla yhteensä 1 016 primaaria invasiivista rintasyöpää ja 74 karsinooma in situa. 809 invasiivista ja 66 in situ -rintasyöpää löytyi 40-74-vuotiaalta seulontaikäiseltä naiselta. Näistä jäi selvittämättä 24 tapauksessa kasvaimen koko, 7 tapauksessa imusolmuketila ja viidessä kliininen levinneisyysaste. Verrattaessa kaikenikäisten turkulaisten naisten tutkimusajan (1987-96) rintasyöpien ominaisuuksia heti toisen maailmansodan jälkeen (1945-65) ja 1980-luvulla todettujen rintasyöpien (9) ominaisuuksia, voidaan havaita, että rintasyövät löytyvät nykyisin yhä pienempinä, paikallisempina ja varhaisemmassa kliinisessä leviämisasteessa kuin menneinä vuosikymmeninä (taulukko 1). Tarkasteltaessa seulontaikäisten ja seulontaan osallistuneiden naisten invasiivisia rintasyöpiä voidaan todeta, että seulonnassa löytyy 76 % 50-74-vuotiaitten naisten rintasyövistä mutta vain 48,3 % joka kolmas vuosi seulottujen ja 62,5 % joka vuosi seulottujen 40-49-vuotiaitten naisten invasiivisista rintasyövistä (taulukko 2).

In situ -karsinoomien osuus kaikista rintasyövistä oli selvästi suurempi seulontaryhmässä kuin intervalli- ja kliinisessä ryhmässä (taulukko 3). 50-74-vuotiaiden naisten seulonnassa löytyneet rintasyövät olivat useammin pienempiä (alle 11 mm vs. yli 10 mm läpimittaisia, p < 0,0001), paikallisempia ( pNO vs. pN1-3, p < 0,002) ja useammin kliinistä astetta I (kliininen aste I vs. II-IV, p < 0,0001) kuin intervalli- ja kliinisen ryhmän naisten rintasyövät (taulukko 4). Sen sijaan invasiivisten karsinoomien histologisissa tyypeissä ei ollut eroa eri ryhmissä. 40-49-vuotiaiden naisten seulonnassa löytyneet rintasyövät olivat useammin pienempiä, paikallisempia ja useammin kliinistä astetta I kuin intervalli- ja kliinisen ryhmän naisten rintasyövät, mutta samanlaista tilastollista merkitsevyyttä ei saatu kuin yli 50-vuotiailla naisilla (taulukko 5).

POHDINTA

Mammografiatutkimuksen avulla löydetään invasiiviset rintasyövät aiempaa pienempinä ja paikallisempina. Pienten ja paikallisten rintasyöpien ennuste on erinomaisen hyvä paikallisen hoidon (kirurgia ja sädehoito) jälkeen. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kuinka hyvin mammografiaseulonta löytää rintasyövät.

Turussa 50-74-vuotiaitten naisten seulonnalla löytyneet rintasyövät olivat selvästi pienempiä, paikallisempia ja useammin ensimmäistä kliinistä astetta verrattuna muilla keinoin löytyneisiin rintasyöpiin. Samoin 40-49-vuotiaitten naisten seulonnalla löytyneet rintasyövät olivat diagnoosihetkellä pienempiä kuin syövät, jotka löytyivät sattumalta. Noin 50 vuotta sitten vain 12 % rintasyövistä oli ensimmäistä kliinistä astetta. Nyt mammografia-aikakaudella yli puolet turkulaisten naisten rintasyövistä löytyy pieninä ja paikallisina, jolloin ne kuuluvat kliiniseen asteeseen I ja ovat hyvin hoidettavissa. Tämä suotuisa kehitys on juuri laajamittaisen rintasyövän mammografiaseulonnan ansiota. Tosin mammografiaseulontaa on Turussa jo tehty ennen vuotta 1987, joten aivan seulomattomasta naisväestöstä ei seulonnan alkaessa vuonna 1987 ollut kyse.

Naisen ikä vaikuttaa rintasyövän löytymiseen mammografiatutkimuksessa. Tarkasteltaessa seulontaan kutsuttuja ja osallistuneita naisia, voidaan todeta yli 50-vuotiailla naisilla seulonnassa löytyvän noin 81,2 % mutta alle 50-vuotiailla naisilla keskimäärin vain 59 % kaikista invasiivisista rintasyövistä (joka vuosi ja joka kolmas vuosi seulotut). Rintarauhasen fysiologia ja rakenne muuttuvat menopaussin jälkeen. Tällä saattaa olla vaikutusta mammografiakuvien tulkintaan niin, että menopaussin jälkeen rintasyövät näkyvät paremmin kuin ennen menopaussia. Tätä käsitystä tukee suomalaisesta aineistosta julkaistu mammografian osuvuutta kuvaava tutkimus, jossa 87 % yli 50-vuotiaiden ja 65 % alle 50-vuotiaiden naisten rintasyövistä löytyi mammografiatutkimuksessa (10). Tuloksistamme käy myös ilmi, että jos seulontaväli 40-49-vuotiailla naisilla on kolme vuotta, löydetään seulontaan osallistuneiden rintasyövistä 51,7 %. Jos seulontaväli on vain vuosi, löytyy jo 67 % rintasyövistä.

Valtaosa seulonnassa löytyvistä in situ -muutoksista on duktaalista ja vain pieni osa lobulaarista tyyppiä. Ovatko nämä muutokset lainkaan potilaan menehtymiseen johtavia muutoksia eli syöpiä vai vain viattomia mammografiatutkimuksen sivulöydöksiä? Tanskassa tehdyissä tutkimuksissa on jopa lähes joka viidenneltä oireettomalta tapaturmaisesti kuolleelta naiselta löytynyt in situ -muutoksia rinnoista (12). Varsin hiljattain ilmestyneessä artikkelissa yhdelletoista (14 %) 80:stä duktaalista in situ -karsinoomaa sairastavasta potilaasta kehittyi keskimäärin noin 17,5 vuoden seuranta-ajan kuluessa invasiivinen rintasyöpä (13). Lobulaarista karsinooma in situa ei pidetä yhtä varmasti potentiaalisesti rintakarsinooman esiasteena kuin duktaalista muotoa (14). In situ -karsinoomien löytyminen saattaa kuitenkin aiheuttaa potilaalle turhaa syövän pelkoa ja jopa muutoksen liiallista hoitoa. Tähän seikkaan on kiinnitetty huomiota mm. Yhdysvalloissa viime vuonna pidetyssä rintasyövän mammografiaseulontaa käsittelevässä konsensuskokouksessa (11).

Turussa mammografiaseulonta on toteutunut yli 50-vuotiaitten naisten kohdalla odotetusti. Tältä ikäryhmältä seulonta löytää pienet ja paikalliset invasiiviset rintasyövät kuten olemme jo aiemmin pienemmällä aineistolla todenneet (15). Alle 50-vuotiaitten naisten seulonnassa on ongelmia, sillä seulonta ei löydä kaikkia syöpiä yhtä hyvin kuin vanhemmissa ikäryhmissä. Seulonta löytää hyvin sekä yli että alle 50-vuotiailla naisilla in situ -muutokset, joista voi pitkän seuranta-ajan kuluessa hoitamattomana kehittyä invasiivinen rintasyöpä.

KIRJALLISUUTTA