Lehti 26: Alkuperäis­tutkimus 26/1994 vsk 49 s. 2538

Työikäisen väestön hengitystieinfektioiden yleisyys, lääkärissäkäynnit ja sairauspoissaolot

Hengitystieinfektiot ovat keskeinen terveydenhuollon kuormittaja ja sairauspoissaolojen syy. Arvioitaessa hengitystieinfektioita lisäävien tekijöiden ehkäisystä saatavaa kustannushyötyä tarvitaan hyvä arvio hengitystieinfektioiden yleisyydestä. Kuopion läänissä selvitettiin postikyselyllä aikuisten hengitystieinfektioiden yleisyyttä, lääkärissäkäyntejä ja sairauslomia. Keskimäärin raportoitiin 1,5 infektiota ja 0,5 hengitystieinfektioihin liittyvää lääkärissäkäyntiä vuodessa. Naisilla hengitystieinfektioita, lääkärissäkäyntejä ja poissaoloja oli selvästi enemmän kuin miehillä. Sairastuvuus väheni iän myötä ja pidemmälle koulutetut sairastivat ja kävivät vastaanotolla useammin kuin vähemmän koulutetut. Tupakoivilla naisilla oli enemmän hengitystieinfektioita kuin tupakoimattomilla.

Ilkka PirhonenTuula HusmanJuha Pekkanen

Vaikka nuhakuume eli flunssa ei sairautena yleensä ole vakava, akuuteilla hengitystieinfektioilla on suuri kansanterveydellinen ja kansantaloudellinen merkitys terveydenhuollon kuormittajana ja työstäpoissaolojen sekä lääkemenojen aiheuttajana (1). Yleisin yleislääkärin vastaanotolla käynnin syy on jokin hengityselinoire. Terveyskeskuslääkärin työikäisille määrittelemät kolme yleisintä diagnoosia ovat poskiontelotulehdus, jännitysniska ("tension neck") ja äkillinen hengitystieinfektio. Näistä sinuiittidiagnoosiin on suhtauduttava varauksella, koska tauti usein liittyy muihin hengitystieinfektioihin (2). Kaikista sairauspoissaoloista 40 % johtuu hengityselinten sairauksista ja kuumeilusta (3).

Aikuisväestön akuutteja hengitystieinfektioita, jotka eivät johda terveydenhuollon kontaktiin, on tutkittu Suomessa pääasiassa vain hyvin valikoiduissa väestöryhmissä (4,5,6,7). Hyvä arvio työikäisen väestön hengitystieinfektioiden yleisyydestä on kuitenkin tarpeen, kun pyritään arvioimaan esimerkiksi, onko tietyn ammattiryhmän tai tietylle tekijälle altistuvien sairastavuus suurempaa kuin väestön keskimäärin. Lisäksi voidaan arvioida hengitystieinfektioita lisäävien tekijöiden ehkäisystä saatavaa hyötyä. Samalla saadaan tietoa näiden sairauksien jakautumasta väestössä ja mahdollisesti vihjeitä lisätutkimuksia kaipaavista tekijöistä. Selvitimme satunnaisotoksella lähetetyllä postikyselyllä Kuopion läänin työikäisen väestön sairastuvuutta hengitystieinfektioihin, niiden aiheuttamia lääkärissäkäyntejä ja sairauspoissaoloja sekä niiden yhteyttä sosioekonomisiin ja muihin taustatekijöihin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kansanterveyslaitoksen kenttätutkimuksessa selvitettiin keväällä 1992 sydän- ja verisuonisairauksien sekä eräiden muiden kroonisten sairauksien riskitekijöitä sekä ravintotottumuksia. Tutkimus kohdistui Itä- ja Lounais-Suomen sekä pääkaupunkiseudun 25-64-vuotiaaseen väestöön (8). Tämän ns. FINRISKI-tutkimuksen Kuopion läänin otoksessa selvitettiin em. tekijöiden lisäksi postikyselyllä hengitystiesairauksien yleisyyttä ja riskitekijöitä.

FINRISKI-tutkimuksen Kuopion läänin otoksessa oli 2 000 ihmistä. Otanta tehtiin väestörekisteristä sukupuolen ja 10-vuotisikäryhmien suhteen ositettuna satunnaisotantana. Sydän- ja verisuonisairaustutkimuksen kyselylomakkeen palautti 1 732 ihmistä (87 %). Samalle otokselle lähetetyn hengitystiekyselyn palautti 1 521 ihmistä (76 %). Näissä aineistoissa oli samoja vastaajia 1 374. Näistä valittiin 1 269 ihmistä, jotka olivat vastanneet kaikkiin hengitystieinfektioita koskeviin kysymyksiin. Analyyseistä poistettiin kahdeksan henkilöä selvien epäloogisuuksien vuoksi; näissä oli esim. kerrottu hengitystieinfektioita olleen viimeksi kuluneiden 3 kuukauden aikana enemmän kuin viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana.

Kyselylomakkeessa tiedusteltiin, oliko vastaajalla ollut viimeksi kuluneiden 3 ja 12 kuukauden aikana taulukossa 1 mainittuja hengitystieinfektioita. Myös infektioiden lukumäärä pyydettiin mainitsemaan. Lisäksi kysyttiin, oliko vastaaja ollut viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana näiden hengitystieinfektioiden takia sairauslomalla tai työkyvytön tai käynyt lääkärin vastaanotolla.

Hengitystieinfektioiden vuosittainen ilmaantuvuus laskettiin jakamalla 12 kuukauden aikana sairastettujen hengitystieinfektioiden summa vastanneiden lukumäärällä. Hengitystieinfektioiden vuoksi tehtyjen lääkärissäkäyntien yleisyys laskettiin jakamalla ilmoitetut käyntimäärät vastaajien määrällä. Ilmaantuvuudet vakioitiin suoralla ikävakioinnilla käyttäen vertailuväestönä Kuopion läänin väestöjakaumaa vuonna 1992. Ilmaantuvuuksien erojen tilastollinen merkitsevyys testattiin Poissonin regressiomallilla (9). Raportoitujen ilmaantuvuuksien p-arvoissa on verrattu kokonaisuutena kaikkien muuttujien eri luokkia toisiinsa, jolloin esimerkiksi 4-luokkaiselle muuttujalle on käytetty kolmen vapausasteen testiä.

Tupakoinnin suhteen vastaajat jaettiin kolmeen ryhmään; ei koskaan tupakoineet, yli puoli vuotta sitten tupakoinnin lopettaneet sekä nykyisin tupakoivat, joihin laskettiin myös alle puoli vuotta sitten lopettaneet.

TULOKSET

Kaikista hengitystieinfektioista nuhakuumeita oli 75 %. Seuraavaksi yleisimpiä olivat poskiontelotulehdus (12 %) ja keuhkoputkentulehdus (6 %) (taulukko 1). Ylähengitystieinfektioista nuhakuumeen osuus oli 80 %. Nuhakuumeen, poskiontelotulehduksen ja keuhkoputkentulehduksen yhteen laskettu osuus kaikista hengitystieinfektioista oli 93 %. Kaikkien hengitystieinfektioiden ikävakioitu ilmaantuvuus oli koko aineistossa 1,5 infektiota/ vuosi, naisilla 1,7 infektiota/vuosi ja miehillä 1,3 infektiota/vuosi. Hengitystieinfektioiden, lääkärissäkäyntien ja sairauslomien määrä laski iän karttuessa (taulukot 1 ja 3, kuvio 1).

Naiset ilmoittivat hengitystieinfektioita 1,3 kertaa (p < 0,001), niiden aiheuttamia lääkärissäkäyntejä 1,6 kertaa (p < 0,001) ja sairauslomia 1,9 kertaa enemmän kuin miehet (p < 0,001) (taulukot 1 ja 3). Miesten ja naisten välinen ero oli erityisen suuri poskiontelotulehdusten määrissä.

Enemmän koulutusta saaneilla naisilla oli merkitsevästi enemmän hengitystieinfektioita kuin vähemmän koulutetuilla naisilla (taulukko 2 ja kuvio 2). Sama seikka oli havaittavissa miehillä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Enemmän koulutusta saaneet naiset ilmoittivat myös eniten lääkärissäkäyntejä ja sairauslomia hengitystieinfektioiden takia. Miehillä lääkärissäkäyntien määrä ei lisääntynyt koulutustason myötä, mutta sairauspäivien määrä oli korkein 13-vuotisen tai sitä pidemmän koulutuksen saaneiden ryhmässä.

Kaupunkien keskustoissa ja maaseututaajamissa asuvat raportoivat eniten hengitystieinfektioita, lääkärissäkäyntejä ja näihin infektioihin liittyneitä sairauslomia. Ero maaseudun haja-asutusalueilla ja kaupunkien lähiöissä asuviin oli erityisen selvä naisilla.

Tupakoivilla naisilla oli 1,4 kertaa enemmän hengitystieinfektioita kuin tupakoimattomilla naisilla. Tupakoimattomien ja tupakoinnin lopettaneiden välillä ei ollut selvää eroa infektioiden määrissä. Tupakoivat naiset ilmoittivat käyneensä lääkärissä hengitystieinfektioiden takia 1,5 kertaa enemmän kuin tupakoimattomat naiset. Tupakoivilla miehillä em. ero oli samansuuntainen, mutta pienempi. Siviilisäädyllä tai perheen tulotasolla ei ollut vaikutusta hengitystieinfektioiden ilmaantuvuuteen, lääkärissäkäynteihin eikä sairauslomiin.

Henkilöt, jotka jouduttiin poistamaan puuttuvien tietojen vuoksi (463 vastaajaa), olivat vanhempia (yli 44-vuotiaita 59 %, analyyseihin otetuista 47 %), heillä oli vähemmän koulutusta (alle 10 vuotta koulutusta 54 %:lla, analyyseihin otetuista 41 %:lla) ja heistä keskimääräistä useampi asui maaseudun haja-asutusalueilla (32 %, analyyseihin otetuista 24 %). Miehiä oli pois jätettyjen ryhmässä enemmän (51 %) kuin valittujen joukossa (47 %). Samoin tupakoivia miehiä oli pois rajatuissa enemmän (44 % vs 40 %) ja tupakoivia naisia vähemmän (23 % vs 26 %).

POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Hengitystieinfektioiden havaittu ilmaantuvuus oli tässä aineistossa samalla tasolla kuin ilmaantuvuudet ulkomaisissa akuutteja hengitystieinfektioita koskevissa tutkimuksissa (10,13,14) sekä kotimaisissa tutkimuksissa (5,6,7). Hengitystieinfektiot vähenivät iän myötä, mikä on todettu myös aikaisemmissa läntisissä teollisuusmaissa tehdyissä virolo-giaan (10,11,13) ja kyselyyn pohjautuvissa tutkimuksissa (14,15,16,17). Sen sijaan vakavampien hengitystieinfektioiden, kuten keuhkokuumeen, määrä kasvaa vanhemmissa ikäluokissa sekä kyselytutkimusten (15) että kliinisten tutkimusten (18,19) mukaan.

Postikyselyn luotettavuus hengitystieinfektioiden todellisen lukumäärän selvittämisessä on rajallinen. On ilmeistä, että lievimmät infektiot unohtuvat helpoimmin, jolloin niiden lukumäärä tulee vuoden ajalta aliarvioiduksi. Aliraportoinnin osuutta voidaan arvioida aiemmin tehdyistä tutkimuksista. Foxin työtovereineen tekemän tutkimuksen mukaan (10) lasten vanhemmat ilmoittivat puhelinhaastattelussa keskimäärin 1,3 hengitystieinfektiota/vuosi, ja tarkemmassa selvittelyssä, jossa koulutettu hoitaja teki kotikäyntejä ja otettiin viruseristysnäytteitä, todettiin keskimäärin 2,1 hengitystieinfektiota/vuosi. Gwaltneyn työryhmän tutkimuksessa (11) itse täytetyt oirevastauslomakkeet johtivat keskimäärin 12 %:n aliraportointiin.

Vaikka kyselytutkimuksilla on havaittu alempia hengitystieinfektioiden ilmaantuvuusmääriä kuin viruseristys- ja virusvasta-ainetutkimuksilla, on sukupuolten välinen ero ja iän infektioiden yleisyyttä vähentävä vaikutus todettu molemmilla kyselytutkimusta objektiivisemmilla menetelmillä (10,11, 12,13).

Mielenkiintoista oli, että hyvin koulutetuilla oli enemmän hengitystieinfektioita ja koulutetuilla naisilla myös enemmän lääkärissäkäyntejä kuin vähemmän koulutetuilla. Myös Monto ja Ullman (14) saivat kyselytutkimuksessaan samanlaisen tuloksen koulutustason ja sairastuvuuden välille, mutta tulotason kasvaessa sairastuvuus hengitystieinfektioihin laski. Tässä tutkimuksessa tulotasolla ei näyttänyt olevan yhteyttä hengitystieinfektiosairastuvuuteen.

Sosiaaliryhmä vaikuttaa väestön terveyteen yleensä siten, että sekä korkea kuolleisuus, sairastuvuus että epäedulliset riskitekijät kasautuvat alempiin sosiaaliryhmiin (20,24,25,26). Sosiaaliryhmän osatekijöistä koulutustaso näyttää selkeimmin korreloivan terveysmuuttujiin, ja se korreloi selvästi myös elämäntapojen terveellisyyteen (24). Koulutus jakaa väestön erilaisiin terveyskulttuureihin (27). Pitemmälle koulutetut naiset huolehtivat terveydestään muita paremmin, ja heidän välityksellään uudet terveysideologiat ja -tavat siirtyvät vähitellen myös saman sosiaaliryhmän miehiin ja muihin naisryhmiin (28,29). Tähän terveydestä huolehtimisen kulttuuriin kuuluu ilmeisesti myös lievienkin infektiosairauksien huolellinen hoito. Ylempiin sosiaaliluokkiin kuuluvat ja pidemmälle koulutetut henkilöt sairastavat vakavia sairauksia vähemmän. Tällöin lievempien sairauksien ja oireiden merkitys saattaa korostua ja niitä mahdollisesti myös raportoidaan kyselytutkimuksessa aktiivisemmin (14).

Lue myös

Naisilla oli enemmän hengitystieinfektioita kuin miehillä. Aikaisemmat virologiset ja kyselytutkimukset tukevat tätä tulosta (10,11,13,14). Poskiontelotulehduksia oli naisilla 2,6 kertaa enemmän kuin miehillä. Ero oli samansuuntainen kuin Jaakkolan (5) tutkimuksessa, mutta suurempi. Naiset ilmoittivat enemmän lieviä sairauksia ja oireita kuin miehet (16,15,20). Esimerkiksi Grahamin tutkimuksessa (15) nuorilla naisilla ylähengitystieinfektioita esiintyi useammin kuin miehillä, mutta keuhkokuumekuolleisuuus oli kaikissa ikäryhmissä miehillä suurempi kuin naisilla. Naiset saattavatkin ilmaista lieviä akuutteja oireitaan ja sairauksiaan herkemmin kuin miehet (16,21). Nathasonin (21,22) mukaan naiset raportoivat sekä tutkimustilanteessa että lääkärin vastaanotolla enemmän oireita kuin miehet, koska tämä on kulttuurissamme naisille hyväksyttävää. Sama koskee mahdollisesti hengitystieinfektioiden vuoksi tehtyjä lääkärissäkäyntejä. Kokon (2) tutkimuksessa naiset kävivät terveyskeskuslääkärin vastaanotolla useimmin hengityselinsairauksien takia (ICD-pääluokka 8) ja huomattavasti useammin kuin miehet. Nuoret ja keski-ikäiset naiset raportoivat eniten lääkärissäkäyntejä ja sairauslomia hengitystieinfektioiden takia, keski-ikäiset ja vanhemmat miehet vähiten. Terveyskeskuksen käyntikohtaiseen rekisteröintiin perustuvassa Vuoren tutkimuksessa (23) tulokset olivat samansuuntaisia.

Yleisesti ottaen tarkastellut muuttujat vaikuttivat miesten ja naisten hengitystieinfektioiden ilmaantuvuuteen yleensä samansuuntaisesti, mutta naisilla erot tulivat useammin tilastollisesti merkitseviksi kuin miehillä. Tämä johtuu osittain siitä, että naisia osallistui tutkimukseen enemmän ja heillä oli enemmän infektiokertoja, mikä lisää tilastollisten testien voimaa naisilla.

Taajamien keskustassa asumisen ja hengitystieinfektioiden määrän välillä näytti olevan heikko yhteys. Helsingissä aikuisväestöllä tehdyssä tutkimuksessa yhdyskuntailman rikkidioksidipitoisuuden ja ylähengitystieinfektioiden ilmaantuvuuden sekä työstä poissaolojen välillä todettiin selvä yhteys (30). Useimmissa Suomen taajamissa lääkärissäkäyntien määrää selittävät pääasiassa kuitenkin muut tekijät kuin ilman epäpuhtaudet, esim. terveydenhuollon palvelujen saatavuus.

Tulosten mukaan tupakointi lisää hengitystieinfektioiden määrää. Tätä tukevat joidenkin aikaisempien kyselytutkimusten tulokset (31,32, 33,34), mutta myös vastakkaisia tuloksia on raportoitu (11,35). Kahdessa viimeksi mainitussa tutkimuksessa käytettiin erilaista tupakointiluokitusta kuin tässä tutkimuksessa eivätkä tulokset ole täysin vertailukelpoisia.

Tämän tutkimuksen aineistossa saattaa esiintyä koulutuksen suhteen jonkin verran valikoitumista, sillä analyyseistä poisjätetyt olivat keskimäärin vähemmän koulutettuja ja poistetut miehet tupakoivat enemmän kuin kaikkiin hengitystieinfektiokysymyksiin vastanneet. Tämä vastaa aiemman tutkimuksen (36) tulosta, jonka mukaan terveyttä koskeviin postikyselyihin vastaavat muita herkemmin henkilöt, joilla on terveet elämäntavat. Tässä artikkelissa ei myöskään vakioitu muiden hengitystieinfektiosairauksien yleisyyteen mahdollisesti vaikuttavien tekijöiden, kuten atopiasairauksien, kroonisten hengitystiesairauksien tai asumis- ja työaltisteiden vaikutusta.

Hengitystieinfektiot ovat keskeinen terveydenhuollon kuormittaja ja sairauspoissaolojen syy. On arvioitu, että Suomessa sairastetaan vuosittain runsaat kuusi miljoonaa hengitystieinfektiota, jotka johtavat yli kolmeen miljoonaan menetettyyn työpäivään joka vuosi (37). Hengitystieinfektioita voidaan ehkäistä paitsi rokottamalla, myös vähentämällä väestön altistumista erilaisille vastustuskykyä alentaville ärsyttäville ja allergisoiville tekijöille. Niitä ovat erityisesti sisä- ja ulkoilman kemialliset ja mikrobiologiset epäpuhtaudet. Tämän artikkelin esiintyvyysluvut auttavat osaltaan arvioimaan hengitystieinfektioiden ehkäisystä saatavaa kansanterveydellistä hyötyä.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
Ilmaantuvuudet ikävakioitu Kuopion läänin väestöön.
2
Kokko S. Tauti ja sairaus - työikäiset terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Kuopio: Kuopion yliopiston julkaisuja, kansanterveystiede, alkuperäistutkimukset 1/1988.
3
Nyman K, Raitasalo R. Työstäpoissaolot ja niihin vaikuttavat tekijät Suomessa. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja A:14, 1978.
4
Aromaa A, Heliövaara M, Impivaara O ym. Terveys, toimintakyky ja hoidontarve Suomessa - Mini-Suomi-terveystutkimuksen perustulokset. Helsinki ja Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:32, 1989.
5
Jaakkola JJK. Toimistorakennuksen sisäilma ja terveys. Helsinki: lääkintöhallituksen tutkimuksia 41, 1986.
6
Lääkintöhallitus. Valkeakosken ilma ja terveys. Helsinki: lääkintöhallituksen työryhmien mietintöjä n:o 3/1982.
7
Paunio M, Heinonen OP. Riihimäen ongelmajätelaitoksen ympäristön ihmisten terveystutkimus, lähtötilanteen kartoituksen tulokset ja jatkuvan seurannan järjestelyt. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen tilastoyksikkö, 1985.
8
Puska P, Vartiainen E, Tuomilehto J ym. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden muutokset Suomessa. Suom Lääkäril 1993;31:3017-3022.
9
Kleinbaum DG, Kupper LL, Muller KE. Applied regression analysis and other multivariable methods. 2. painos. Boston: PWS-KENT Publishing Company 1988;497-512.
10
Fox JP, Hall CE, Cooney MK, Luce RE, Kronmal RA. The Seattle virus watch. II. Objectives, study population and its observation, data processing and summary of illnesses. Am J Epidemiol 1972;96:270-285.
11
Gwaltney JM, Hendley JO, Simon G, Jordan WS. Rhinovirus infections in an industrial population. I. The occurrence of illness. N Engl J Med 1966;275:1261-1268.
12
Fox JP, Cooney MK, Hall CE, Foy HM. Rhinoviruses in Seattle families, 1975-1979. Am J Epidemiol 1985;122:830-846.
13
Monto AS, Sullivan KM. Acute respiratory illness in the community. Frequency of illness and the agents involved. Epidemiol Infect 1993;110:145-160.
14
Monto AS, Ullman BM. Acute respiratory illnes in an American community. The Tecumseh study. JAMA 1974;227:164-169.
15
Graham NMH. The epidemiology of acute respiratory infections in children and adults: a global perspective. Epidemiol Reviews 1990;12:149-178.
16
Verbrugge L. Gender and health: an update on hypotheses and evidence. J Health Soc Behav 1985;26:156-182.
17
Verbrugge L. From sneezes to adieux: stages of health for American men and women. Soc Sci Med 1986;22:1195-1212.
18
Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Kuopio: Kuopion ylipiston julkaisuja, lääketiede, alkuperäistutkimukset 2/1991.
19
Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993;341:511-514.
20
Berg M-A, Karjalainen V, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät 1992. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B:5, 1993.
21
Nathanson CA. Sex, illnes and medical care. A review of data, theory and method. Soc Sci Med 1977;11:13-25.
22
Nathanson CA. Illness and the femine role: A theoretical review. Soc Sci Med 1975;9:57-62.
23
Vuori I, Miilunpalo S, Urponen H, Oja P, Tamminen M. Avoterveydenhuollon lääkärissäkäynnit kolmessa Kainuun kunnassa. Suom Lääkäril 1983;38:1579-1589.
24
Fitzpatric R, Hinton J, Newman S, Scambler G, Thompson J. The experience of illness. Lontoo: Tavistock Publications Ltd 1984.
25
Lahelma E. Sosiaalinen asema ja terveydentila - vuoden 1986 elinolotutkimuksen osaraportti. Helsinki: Tilastokeskus, elinolot 1991:1.
26
Pekkanen J, Tuomilehto J, Uutela A, Vartiainen E, Nissinen A. Sosiaaliryhmä, sepelvaltimotaudin riskitekijät ja kuolleisuus itäsuomalaisilla miehillä ja naisilla. Duodecim 1992;108:1395-1402.
27
Kalimo E, Klaukka T, Lehtonen R, Nyman K. Suomalaisten terveysturva ja sen kehitystarpeet. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M:81, 1992.
28
Klaukka T, Riska E, Kimmel U-M. Use of vitamin supplements in Finland. Eur J Clin Pharmacol 1985;29:355-361.
29
Topo P, Klaukka T, Hemmminki E, Uutela A. Use of hormone replacement therapy in 1976-89 by 45-64 year old Finnish women. J Epidemiol Community Health 1991;45:277-280.
30
Pönkä A. Absenteeism and respiratory disease among children and adults in Helsinki in relation to low-level air pollution and temperature. Environmental Research 1990;52:34-46.
31
Aronson MD, Weiss ST, Ben RL, Komaroff AL. Association between cigarette smoking and acute respiratory tract illness in young adults. JAMA 1982;248:181-183.
32
Monto AS, Higgins MW, Ross HW. The Tecumseh study of respiratory illness. VIII. Acute infections in chronic respiratory disease and comparison groups. Am Rev Respis Dis 1975;111:27-36.
33
Parnell JL, Anderson DO, Kinnis C. Cigarette smoking and respiratory infections in a class of student nurses. N Engl J Med 1966;274:979-984.
34
Cohen S, Tyrrell DAJ, Russell MAH ym. Smoking, alcohol consumption and susceptibility to the common cold. Am J Public Health 1993;83:1277-1283.
35
Monto AS, Ross H. Acute respiratory illness in the community: effect of family composition, smoking and chronic symptoms. Br J Prev Soc Med 1977;31:101-108.
36
Macera CA, Jackson KL, Davis DR ym. Patterns on non-response to a mail survey. J Clin Epidemiol 1990;43:1427-1430.
37
Reinikainen L, Jaakkola JJK, Heinonen OP. Ilmankosteus toimistorakennuksen sisäilmatekijänä. Suom Lääkäril 1988;43:38-45.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030