Vakavat jalkaongelmat munuaisensiirron saaneilla diabeetikoilla

Jalkaongelmat ovat diabeteksen pitkäaikaiskomplikaatioista merkittävimpiä. Niihin käytettiin Suomessa vuosina 1987-1989 runsaat 2 000 hoitojaksoa ja lähes 40 000 hoitovuorokautta (1). Suurin osa (63 %) hoitopäivistä johtui amputaatioista. Jalkaongelmista vakavimpia ovat haavaumat, kuoliot ja neuroartropatia. Taustalla ovat diabeteksen aiheuttamat valtimoverenkierron häiriöt ja neuropatia. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan diabeetikoilla on muuhun väestöön verrattuna yli kymmenkertainen riski joutua alaraaja-amputaa- tioon (2).

Siitonen ym. (3) totesivat KYS-piiristä tekemässään tutkimuksessa diabetesta sairastavien miesten amputaatioriskin 10,3-kertaiseksi ja naisten 13,8-kertaiseksi verrattuna muun väestön vastaavaan riskiin. Samassa tutkimuksessa ilmeni, että diabetespotilaille amputaatio tehtiin nuorempana kuin ei-diabeetikoille.

Nuoruustyypin diabeetikoiden elämänennuste on kahden viime vuosikymmenen aikana huomattavasti parantunut (4). Tämä johtuu osaksi siitä, että nefropatian takia uremisoituneita potilaita on alettu lisääntyvässä määrin ottaa aktiivihoidon, dialyysien ja munuaisensiirtojen piiriin. Diabeetikoiden munuaisensiirrot onnistuvat suunnilleen yhtä hyvin kuin muidenkin potilaiden (5). Ongelmana kuitenkin on, että diabeettinen aineenvaihdunta ja siihen usein liittyvät mikro- ja makroangiopatioita suosivat tekijät säilyvät munuaisfunktion normaalistumisesta huolimatta.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, miten paljon nefropatian ja terminaalisen uremian takia munuaisensiirron saaneilla diabeetikoilla esiintyy jalkaongelmia. Päähuomio kiinnitettiin haavaumiin, kuolioihin ja amputaatioihin sekä näihin johtaneisiin syihin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona olivat ne Turun yliopistollisessa keskussairaalapiirissä hoidetut diabeetikot, joille oli ennen vuotta 1993 tehty munuaisensiirto diabeettisen nefropatian takia. Tiedot koottiin potilaiden sairauskertomuksista. Potilaita oli 38, heistä miehiä 21. Kaikilla oli tyypin 1 diabetes. Potilaista 14 oli kuollut ennen tutkimuksen alkua. Sairauskertomukset tutkittiin 19.1.1993 ja 10.5.1993 välisenä aikana.

Suurentuneen kreatiniiniarvon rajana pidettiin paastoseerumin arvoa 120 mmol/l. Amputaatioista kirjattiin vain lopputilanne, ei eri vaiheita. Neuropatian kriteereinä pidettiin akilles- tai patellaheijasteiden puuttumista molemmilta puolilta tai vaihtoehtoisesti kohtalaista tai vaikeaa häiriötä EMG:ssa tai sydänsykevariaatiossa. Puuttuvien sykkeiden kriteerinä pidettiin, ettei jalasta tuntunut palpoi- taessa a. dorsalis pedis eikä a. tibialis posterior.

Haavaumien luokittelu iskeemiseen ja neuropaattiseen perustui sykkeiden puuttumiseen ja neuropatian vaikeusasteeseen EMG:ssa sekä osassa tapauksista sairauskertomuksen suoraan toteamukseen haavauman luonteesta. Näkövammaisuuden rajana pidettiin näkökykyä 0,1 paremmassa silmässä.

TULOKSET

Potilaiden keski-ikä oli 43 vuotta (vaihteluväli 26-58 vuotta). Miehiä oli hieman enemmän kuin naisia (taulukko 1). Diabeteksen kesto tutkimus- tai kuolinhetkellä oli keskimäärin 30 vuotta ja aikaa munuaisensiirrosta oli vastaavina ajankohtina kulunut keskimäärin 48 kuukautta.

Jalkaterän haavaumia oli ollut 19:llä aineiston 38 potilaasta ja yhteensä 23 (taulukko 2). Haavaumat olivat pääasiassa iskeemisiä 14:llä ja neuropaattisia 2 potilaalla. Kolmen potilaan haavauman luonne jäi epäselväksi. Valtaosa haavaumista oli ilmaantunut kolmen vuoden kuluessa munuaisensiirrosta (kuvio 1).

Vain viidellä potilaalla haavaumaan löytyi sairauskertomusmerkinnöistä jokin ulkoinen syy (raapaisu polkupyörän polkimesta, haava hammastikun päälle astumisesta, haava koiran kynnestä, haava kivensirun päälle astumisesta kylpyhuoneessa ja jalkaterien paleltuminen talvella).

Yli puolet haavaumista oli johtanut amputaa- tioon, ja vain noin neljäsosassa tapauksista haavauma oli parantunut (taulukko 2). Kuolioita oli tutkimushetkellä neljällä potilaalla, yhdellä molemmissa alaraajoissa. Amputaatio oli tehty yhteensä 14 potilaalle. Amputaatioista yhtä suuri osa oli varvas- tai jalkaterä- ja sääriamputaatioita, reisiamputaatioita oli runsas neljäsosa.

Neuropatia oli todettu 34 aineiston potilaalta (90 %). Sen esiintymisessä ei ollut merkitsevää eroa kuolio- tai amputaatiopotilaiden ja aineiston muiden potilaiden välillä (taulukko 3). Alaraajojen perifeeriset sykkeet puuttuivat 16 (42 %) potilaalta. Kymmenellä potilaalla ne puuttuivat molemmista jaloista ja kuudella vain toisesta. Sykkeiden puuttumisessa oli selvä ero kuolio- tai amputaatiopotilaiden (ennen amputaatiota) ja muiden välillä.

Kuolio- tai amputaatiopotilaiden keski-ikä oli 44 vuotta ja vaihteluväli 34-57 vuotta. Miehiä oli tässä ryhmässä enemmän kuin naisia. Muiden potilaiden ryhmässä oli naisia ja miehiä yhtä paljon, keski-ikä oli 42 vuotta ja vaihteluväli 26-58 vuotta; diabetesta he olivat sairastaneet kolme vuotta vähemmän kuin kuolio- tai amputaatiopotilaat.

Kuolio- tai amputaatiopotilailla oli kulunut aikaa munuaisensiirrosta tutkimushetkeen huomattavasti enemmän kuin muilla aineiston potilailla (taulukko 3), mikä heijastaa kuolio- ja amputaatioriskin lisääntymistä ajan myötä. Munuaisensiirrosta tutkimusajankohtaan kulunut aika vaihteli paljon molemmissa ryhmissä (kuolio- tai amputaatiopotilaat 17-137 kk, muut potilaat 1-140 kk). Dialyysihoidon pituudessa ennen munuaisensiirtoa ei ollut eroa ryhmien välillä. Ajassa kreatiniiniarvon suurenemisesta dialyysihoidon aloittamiseen ei myöskään todettu merkitsevää eroa.

Viimeksi mitatun kreatiniiniarvon mediaani oli kuolio- tai amputaatiopotilailla pienempi kuin muilla (vaihteluväli ensin mainitussa ryhmässä 69-215 ja jälkimmäisessä 90-1 123). Viimeksi mitatun glykoituneen hemoglobiinin keskiarvossa ei ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Näkövammaisten osuudessa ei ollut merkitsevää eroa kuolio- tai amputaatiopotilaiden ja muiden välillä.

Valtaosa amputaatioista ja kuolioista oli tapahtunut kolmen vuoden kuluessa munuaisensiirrosta (kuvio 2). Niistä 15 potilaasta, jotka olivat elossa neljän vuoden kuluttua siirron jälkeen, 7:llä oli kuolio tai heille oli tehty amputaatio (kuvio 3). Yhdeksän vuoden kuluttua siirron jälkeen elossa olleista 5 potilaasta kolmella oli kuolio tai amputaatio.

Valtimoverenkierron tutkimuksina oli kuolio- tai amputaatiopotilaiden ryhmässä tehty dopplerkaikututkimus viidelle ja alaraajojen angiografia sekä alaraajapaineiden mittaus kolmelle. Toimenpiteistä valtimoiden pallolaajennusta ja verisuonirekonstruktiota ei ollut tehty kenellekään. Sen sijaan sympatektomia oli tehty kahdelle potilaalle.

POHDINTA

Diabeetikoita vakaville jalkavaurioille altistavina tekijöinä on yleensä pidetty neuropatiaa ja valtimoverenkierron heikkoutta; myös näkövammaisuuden on katsottu lisäävän vaurioriskiä (6). Pitkälle edenneen nefropatian merkitystä riskin osoittajana on tutkittu melko vähän.

Aineistossamme puolella munuaisensiirron saaneista diabeetikoista oli ollut jalkaterän haavaumia, ja yli puolet niistä oli johtanut amputaatioon. Muu osa haavaumista oli tutkimus- tai kuoleman ajankohtana joko aktiivisia tai parantuneita. Vakavimpien jalkaongelmien eli kuolioiden ja amputaatioiden määrä oli yllättävän suuri. Yli kolmasosalle aineiston potilaista oli tehty amputaatio. Peräti 63 % amputaatioista oli tehty säären tai reiden tasolta.

Amputaatioiden prevalenssi (37 %) on tässä aineistossa yli kymmenkertainen verrattuna samanikäisten diabeetikoiden valikoimattomassa otoksessa todettuun (7). Se on myös jonkin verran suurempi kuin aikaisemmin on ilmoitettu Norjasta (8) ja USA:sta (9). Näissä tutkimuksissa se vaihteli välillä 17-25 %, mutta myös seuranta-aika oli lyhyempi kuin omassamme.

Tutkimuksestamme ilmenee, että vaikka valtaosa amputaatioista tehdään melko pian munuaisensiirron jälkeen, kuolioita ja amputaatioita tulee seuranta-ajan pidetessä jopa 60 %:lle potilaista.

Neuropatia oli aineistossa yleistä, eikä sen esiintymisessä ollut eroa kuolio- tai amputaatiopotilaiden ja aineiston muiden potilaiden välillä. Perifeerisen valtimotaudin selvästi suurempi esiintyvyys kuolio- tai amputaatiopotilaiden ryhmässä osoittaa, että vakavan jalkavaurion taustalla on mahdollisen mikroangiopatian lisäksi useimmiten myös makrovaskulaarinen valtimotauti.

Alaraajojen valtimoahtaumataudin yleisyys munuaisensiirron jälkeen ei todennäköisesti johdu siirrosta, vaan diabeettisen aineenvaihdunnan jatkumisesta munuaisfunktion normaalistumisen jälkeenkin. Potilaat ovat saaneet siirron myötä lisää vuosia elämäänsä, mutta altistuvat siksi hyper- glykemialle ja muille diabeettisen aineenvaihdunnan haittavaikutuksille pidemmän ajan, mikä johtaa myös jalkaongelmiin.

Kuolio- tai amputaatiopotilaille oli tehty melko vähän verisuonitutkimuksia ja -toimenpiteitä. Tutkimuksia oli tehty vain viidelle 16 potilaasta. Toimenpiteistä ei kenellekään ollut tehty pallolaajennusta tai verisuonirekonstruktiota todennäköisesti sen vuoksi, että ateroskleroosi ulottui hoitotoimenpiteiden kannalta liian perifeerisiin valtimoihin. Kahdelle potilaalle oli tehty sympatektomia, mikä ei nykytietojen mukaan paranna alaraajan verenkiertotilannetta, jos potilaalla on myös autonominen neuropatia.

Havaintojemme perusteella munuaisensiirtopotilaiden vakavien jalkavaurioiden taustana on lähes aina valtimoverenkierron vaikeasti korjattava vajaatoiminta. Koska diabeettinen aineenvaihdunta jatkuu munuaisensiirrosta huolimatta, tulisi näiden potilaiden hoidossa kiinnittää erityistä huomiota ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin, kuten mekaanisten, termisten ja kemiallisten vaurioiden ehkäisyyn.

Dopplerkaikututkimuksen käyttöä dialyysihoidossa olevien tai munuaisensiirron saaneiden diabeetikoiden seurannassa tulisi lisätä ja harkita jopa seulontatutkimukseksi. Sen avulla ahtaumamuutokset voitaisiin todeta jo ennen jalkavaurioiden syntyä ja mahdolliset pallolaajennukseen sopivat muutokset havaittaisiin ajoissa. Näin onkin viime vuosina myös käytännössä alettu toimia.

Tutkimuksen tulokset viittaavat myös siihen, että ateroskleroosin riskitekijöihin on kiinnitettävä diabeetikkojen seurannassa erityistä huomiota jo siinä vaiheessa, kun kreatiniiniarvot alkavat suurentua. Tällöin tyypin 1 diabeetikoilla verenpaineen nousun lisäksi seerumin lipidiarvot muuttuvat usein epäedullisemmiksi.

KIRJALLISUUTTA