Tietojärjestelmä ja 22 mahdollisuutta tehdä virhe

Yhdysvalloissa laajalti käytetty lääkemääräysten hallinnointiin tarkoitettu tietojärjestelmä antaa käyttäjälleen mahdollisuuden tehdä 22 erilaista virhettä. Tutkijaryhmä käytti useita eri menetelmiä selvittääkseen ohjelman hyödyt ja virhelähteet (JAMA 2005;293:1197-1203). Yleisesti ohjelmien on katsottu vähentävän virheitä, mutta toisinaan ne aiheuttavat uudentyyppisiä virheitä.

Käyttäjille vaikeinta oli se, etteivät he nähneet yhdeltä ruudulta kaikkia potilaan saamia lääkkeitä. Potilaan kaikkien tietojen selvittäminen vaati enimmillään 20 näyttöruudun selaamista. Lääkityksen muuttaminen tai peruuttaminen oli monimutkaista. Toimenpiteen peruuntuessa siihen liittyviä esilääkityksiä ei purettu automaattisesti. Tarvittaessa tai vain kerran annettu lääke saattoi jäädä "päälle".

Potilaan papereihin merkityt huomautukset eivät siirtyneet tietokantaan, ja lääkitys saattoi keskeytyä tai jatkua tarpeettoman pitkään. Järjestelmä varoitti allergioista, mutta vasta kun lääkäri oli jo tilannut lääkkeen sairaala-apteekista.

Jos edellisen potilaan tietoja ei oltu suljettu asianmukaisesti, saattoivat seuraavaksi kirjatut, toiselle potilaalle tarkoitetut lääkkeet mennä väärälle potilaalle.

Harvoin käytettyjä lääkkeitä määrätessään lääkärit saattoivat turvautua sairaala-apteekin varastotietoihin, ja tulkita virheellisesti, että pienin varastosta löytyvä vahvuus on oikea aloitusannos.

Kaikki todetut ongelmat olisi melko helppo ratkaista teknisesti, mutta muutos edellyttäisi käyttäjien toiminnan huomioimista aivan uudella tavalla.