Lähtökohdat

Potilashoidossa tapahtuu paljon virheitä, joista osa johtaa vakaviin haittoihin.

Menetelmät

Hyksin Peijaksen sairaalassa toteutetussa projektissa henkilökunta ilmoitti havaitsemistaan hoidon virheistä ja poikkeamista, joita käsiteltiin osastoilla yhdessä.

Projektiin osallistui kymmenen sairaalan yksikköä: sisätautien, kirurgian ja psykiatrian vuodeosastot, neljä ajanvarauspoliklinikkaa, leikkausosasto, päivystyspoliklinikka ja päivystysosasto, jossa toimii myös viiden paikan tehovalvonta.

Ilmoittamiseen käytettiin kolmea A4-kokoista poikkeamalomaketta (yleislomake, lääkitysvirhelomake ja tapaturmalomake), jotka täytettiin nimettöminä.

Osastonhoitaja ja lääkäri kävivät ilmoitukset systemaattisesti läpi käyttämällä erityistä poikkeamien analyysilomaketta.

Tulokset

Yhteensä tehtiin 210 poikkeamailmoitusta. Suurin osa liittyi lääkitykseen, runsas kolmasosa muihin hoitoon liittyviin tapahtumiin.

Noin joka kymmenes poikkeama aiheutti ylimääräisiä hoitotoimenpiteitä ja joka sadas johti vakaviin seuraamuksiin.

Henkilökunta suhtautui poikkeamien ilmoittamiseen myönteisesti, ja todetut virheet johtivat projektiyksiköissä moniin kehitystoimiin niiden estämiseksi.

Päätelmät

Projekti osoitti, että henkilökunta haluaa ja kykenee oppimaan hoitoon liittyvistä virheistä.