20.4.1992 Sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyn keinot arvioitava uudelleen
Suomessa 1970-luvulla tehdyn ns. johtajatutkimuksen myöhäisseurannan tulokset ovat hämmentäneet perusteellisesti käsityksiä sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisystä. Vaikka tunnettuja riskitekijöitä saatiin hoitoryhmässä merkittävästi vähennetyksi, sekä kokonaiskuolleisuus että kuolleisuus sydäntauteihin olivat merkittävästi suuremmat kuin verrokkiryhmässä. Kymmenen vuoden kuluttua, kun tutkimuksen aktiivivaihe oli päättynyt, hoitoryhmän potilaiden kokonaiskuolleisuus oli 1,5 kertaa ja sepelvaltimokuolleisuus 2,4 kertaa suurempi kuin vertailuryhmän potilaiden. Tutkijat itse eivät ole pystyneet antamaan luotettavaa selitystä odottamattomalle tulokselle. Kansainväliset asiantuntijat ovat olleet yhtä hämmentyneitä, sillä tutkimusasetelmasta tai tutkimuksen toteuttamistavasta ei ole löydetty virheitä, joiden perusteella tuloksia voisi pitää epäluotettavina. Pelkästä sattumastakaan ei voi olla kysymys. Muissa monitekijäisissä ehkäisykokeissa ei ole saatu samanlaista tulosta, mutta näyttö intervention hyödyistä on niissäkin jäänyt yllättävän vähäiseksi, joskin selviä poikkeuksiakin on (2). Edellä mainitun suomalaisen tutkimuksen ohella epävarmuutta sepelvaltimotaudin ehkäisyn periaatteista lisäävät tiedot seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämiseen liittyvistä haitoista. Kolesterolipitoisuuden pienentäminen vähentää riskiä sairastua koronaaritautiin ja myös kuolleisuutta koronaaritautiin, mutta samalla mm. syövän ja väkivaltaisen kuoleman riski kasvavat. Nämä tulokset korostuvat erityisesti niissä tutkimuksissa, joissa on käytetty lääkehoitoa kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi. Myös suomalaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa lääkkeenä käytettiin gemfibrotsiilia, kuolleisuus koronaaritautiin on hoitoryhmässä pienempi kuin vertailuryhmässä, mutta kokonaiskuolleisuudessa ryhmillä ei ole merkittäviä eroja (3). British Medical Journalin pääkirjoituksessa professori Michael F. Oliver tulee pohdinnassaan siihen tulokseen, että käytettävissä olevien interventiotutkimusten tulosten perusteella koronaaritaudin ennaltaehkäisyn periaatteet vaativat uudelleenarviointia (4). Tupakoinnin lopettamisen hyödyt ovat kiistattomat, mutta muilta osin epävarmuus on kasvanut. Hän perustelee kantaansa em. suomalaisen johtajatutkimuksen tuloksilla ja pitää jopa epäeettisenä, mikäli sen tuloksia ei oteta huomioon uusia toimintalinjoja harkittaessa. Kolesterolipitoisuutta pienentävien lääkkeiden käytön hän rajoittaisi vain suuren riskin potilaiden hoitoon. Myös me suomalaiset käytännön työssä toimivat lääkärit olemme viime aikoina joutuneet yhä useammin vastaamaan potilaidemme kiusallisiin kysymyksiin seerumin kolesterolipitoisuutta pienentävien lääkkeiden turvallisuudesta ja todellisesta hyödystä. Käytettävissämme on ollut Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus vuodelta 1988 ja lisäksi vuodelta 1989 Suomen Akatemian konsensuskokouksen julkilausuma seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämisen merkityksestä sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Nämä suositukset edustavat varsin aktiivista toimintalinjaa kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi ja johtaisivat käytännössä siihen, että lähes kaksi kolmasosaa Suomen työikäisestä väestöstä joutuisi hoidon kohteeksi. Nykyisin käytettävissä olevat tutkimustulokset eivät kiistattomasti tue annettuja suosituksia ainakaan niiden potilaiden osalta, joiden kolesterolipitoisuus on vain kohtuullisesti suurentunut. Tämä koskee erityisesti lääkehoidon käyttöä kolesterolipitoisuuden pienentämiseen. Perinnöllistä vaikeaa hyperkolesterolemiaa sairastavien osalta suositukset lienevät oikeaan osuneita. Suomalaisten alan asiantuntijoiden tulisi antaa uudet, tuoreisiin tutkimustuloksiin perustuvat ohjeet sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisystä. On ilmeisesti aika pitää aiheesta uusi konsensuskokous. Käytännön lääkäri tarvitsee uuden arvion erityisesti siitä, mitkä veren kolesterolipitoisuudet ovat todella haitallisia ja mitkä ovat turvallisia keinoja kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi eri väestöryhmissä.
