Aivohalvaukset vähenivät Suomessa 1980-luvulla

Kuolleisuus aivohalvauksiin väheni 1970-luvulla tasaisesti Suomessa ja useissa muissa teollisuusmaissa (1-5). 1980-luvun alussa se pieneni muun muassa Puolassa (6), Ruotsissa (7), Taiwanilla (8), Australiassa (9) ja Yhdysvalloissa (10). Suomessa vähenemistä ei kuolinsyytilastojen mukaan enää 1980-luvun alussa tapahtunut (2,11).

Aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja aivohalvauskuolleisuuden muutokset ovat kehittyneet eri tavoin eri maissa. Yhdysvalloissa aleneva trendi kääntyi vaakasuoraan 1980-luvulla (11-12). Monissa Euroopan maissa ilmaantuvuuden on todettu 1980-luvulla pysyneen ennallaan tai jopa lisääntyneen (7,13-16). Kotila (17) totesi Suomessa ilmaantuvuuslukujen pienentyneen 1970-luvulla. Tutkimus koski kuitenkin vain Espoon-Kauniaisten aluetta, joten sen tuloksia ei voine yleistää koko maahan.

Suomessa on 1980-luvun alusta toiminut Maailman terveysjärjestön MONICA-projektiin (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease) kuuluva laaja FINMONICA-aivohalvausrekisteri (18). Tässä tutkimuksessa on arvioitu aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja aiheuttaman kuolleisuuden muutoksia rekisterin alueilla Suomessa vuosina 1983-1989.

AINEISTO JA MENETELMÄT

FINMONICA-tutkimuksen alueet on esitelty aiemmin Suomen Lääkärilehdessä (19). Aivohalvausrekisteri aloitti toimintansa vuonna 1982 Loimaan seudulla, Turussa ja Pohjois-Karjalan läänissä sekä seuraavana vuonna myös Kuopion läänissä. Alueiden asukasluku oli tämän tutkimuksen aikana yhteensä noin 380 000 henkeä.

Rekisteriin on kirjattu alueen 25-74-vuotiaiden asukkaiden aivohalvaukset. Tärkeimmät tietolähteet ovat sairaaloiden sisäänkirjoitusdiagnoosit ja poistoilmoitukset sekä kuolintodistukset. Aivohalvauslomake on täytetty jokaisesta rekisteröintialueella vakituisesti asuvasta potilaasta, jonka oireet viittaavat äkilliseen aivoverisuonitapahtumaan. Aivohalvausrekisterin hoitajat ovat keränneet suurimman osan tiedoista 28 vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta. Rekisterin lääkäri on tarkastanut lomakkeet ja määritellyt aivohalvaustyypin tutkimusprotokollan mukaisesti (20,21).

Aivohalvaukseksi on MONICA-projektin kriteerien mukaisesti määritelty äkillisesti alkanut kohtaus, joka on aiheuttanut paikallisia tai yleisiä aivotoiminnan häiriöitä ja johon ei voida todeta muuta ilmeistä syytä kuin verisuoniperäinen. Kohtauksen tulee kestää yli 24 tuntia, paitsi äkillisessä kuolemantapauksessa tai kirurgisen intervention alkaessa 24 tunnin aikana oireiden alkamisesta.

Kohtaukset on jaettu kolmeen luokkaan: varma aivohalvaus, ei aivohalvauskohtausta ja kohtaus, josta riittämättömät tiedot. Aivohalvauksen diagnoosiluokituksessa käytettiin vuosina 1983-1986 kansainvälisen tautiluokituksen (ICD) kahdeksatta versiota. Vuonna 1987 otettiin käyttöön ICD-9. Uuteen versioon siirtyminen ei aiheuttanut muutosta subaraknoidaalivuodon (nro 430) ja tarkemmin määrittelemättömän aivohalvauksen (nro 436) luokittelussa. Tromboottisen aivoinfarktin diagnoosinumerot muuttuivat 432-433:sta numeroihin 433-434. Aivoembolioiden numero 4340 muuttui 4341:ksi. Muutoksia tapahtui myös aivoverenvuodon luokituksessa, kun ICD-9:ssä luokka 432 liitettiin luokkaan 431, joka oli aikaisemmin kuulunut infarkteihin.

Kohtaukset on koko tutkimusjakson ajan luokitellut kullakin alueella sama lääkäri. Turussa, Kuopiossa ja Pohjois-Karjalassa luokittelija on ollut neurologi, Loimaalla sisätautilääkäri. Aivohalvaukset on luokitettu edelleen alaluokkiin.

Vuonna 1987 MONICAssa aivoverenvuodon kriteerejä muutettiin siten, että niihin vaadittiin positiivinen angiografia-, aivojen tietokonetomografia- (TT) tai ruumiinavauslöydös. FINMONICA-alueilla säilytettiin tämän lisäksi myös alkuperäinen kliinisiin löydöksiin ja selkäydinnesteen tutkimukseen perustuva luokittelu. Tutkimuksessa on siten voitu noudattaa alkuperäistä diagnoosiluokitusta.

Vuoden 1987 alusta rekisterilääkärit päättivät noudattaa tiukemmin MONICAn aivoinfarktin luokitteluperusteita. Vaikka perusteet sinänsä eivät muuttuneet, tarkemmin määrittelemättömien aivohalvauksien osuus 5 % vuosina 1983-1986 suureni päätöksen jälkeen 35 %:iin vuosina 1987-1989. Tähän luokkaan sijoitetun joukon korkeampi keskimääräinen ikä ja aivohalvauskohtausten tappavuus viittaavat siihen, että nämä ovat luultavasti olleet vaikeita aivoinfarkteja, jotka kuitenkaan eivät ole täyttäneet MONICAn mukaisia aivoinfarktin kriteereitä, esimerkiksi koska diagnostisia tutkimuksia ei ole tehty tai ne eivät ole olleet riittävän spesifisiä luokitteluun. Koska luokituksen muutos olisi voinut estää aivohalvauksen alatyyppien kehityssuuntien arvioinnin, tässä tutkimuksessa yhdistettiin aivoinfarkti ja tarkemmin määrittelemätön aivohalvaus samaan luokkaan. Samasta syystä myös tromboottinen ja embolinen infarkti on yhdistetty yhdeksi luokaksi.

Aivohalvauskohtaus on luokiteltu ensimmäiseksi kohtaukseksi, jos on voitu varmistaa potilaalta, ettei hänellä ole aikaisemmin ollut aivohalvausta, tai jos potilaan sairauskertomus tai muut tiedot eivät ole sisältäneet tästä mainintaa. Jos potilas on saanut uusia oireita 28 vuorokauden kuluessa kohtauksen alkamisesta, ne on luokiteltu kuuluviksi samaan kohtaukseen. Jos edellisestä kohtauksesta on kulunut yli 28 päivää, oireet on luokiteltu uusintakohtaukseksi, josta on täytetty uusi rekisteröintilomake. Kuolemaan johtaneiksi luokiteltiin ne kohtaukset, joihin potilas menehtyi 28 vuorokauden kuluessa kohtauksen alkamisesta.

Tässä tutkimuksessa ilmaantuvuudet on laskettu yhdistäen varmat aivohalvaukset ja tapaukset, joiden luokitukseen tiedot olivat riittämättömät. Viimeksi mainittuihin luokittui alle 1 % kaikista rekisteröidyistä kohtauksista. Vuotuiset kohtausten määrät on laskettu kymmenvuotisikäryhmittäin ensimmäisistä ja uusintakohtauksista. Lisäksi on laskettu kuolleisuus ja kohtausten tappavuus. Ikävakiointi on tehty suoralla menetelmällä, ja standardiväestönä on käytetty Segin maailman keski-väestöä (22). 95 prosentin luottamusvälit on laskettu olettaen kohtausten jakauman noudattavan Poissonin jakaumaa. Kohtausten tappavuus on ikävakioitu MONICA-projektin suosituksen mukaisesti käyttäen painokertoimina MONICA-väestöjen sydäninfarkti- ja aivohalvauspotilaiden ikäjakaumaa (1, 3, 7 ja 12 ikäryhmille 35-44, 45-54, 55-64 ja 65-74 vuotta).

Ilmaantuvuuden, kuolleisuuden ja tappavuuden muutoksia kuvataan lineaarisen logaritmisen mallin avulla, ja ne on ilmaistu prosentteina vuotta kohti.

TULOKSET

FINMONICA-alueiden 25-74-vuotiailla asukkailla todettiin vuosina 1983-1989 yhteensä 8 163 aivohalvausta, joista miehillä 4 564 ja naisilla 3 599 (taulukko 1).

Keski-ikä ensimmäisen kohtauksen tullessa oli miehillä 60,1 vuotta ja naisilla 63,9 vuotta. Ikäjakauma ei juuri muuttunut tutkimusaikana. Aivohalvaukseen sairastuneet miehet olivat Lounais-Suomessa keskimäärin vanhempia (61,3 v) kuin Kuopion läänissä (59,3 v) tai Pohjois-Karjalassa (60,1 v). Naispotilaiden keski-iät olivat samassa alueiden järjestyksessä 64,2, 63,4 ja 64,4 vuotta.

Diagnostisten tutkimusten käyttö lisääntyi tutkimusjakson aikana. Aivojen TT-tutkimukset lisääntyivät kaikilla alueilla ja kaikissa potilaiden ikäryhmissä (kuvio 1). Erityisesti niiden käyttö lisääntyi 65-74-vuotiaiden kohtauksissa: Pohjois-Karjalassa 9 %:sta 41 %:iin kohtauksista, Kuopion läänissä 20 %:sta 40 %:iin ja Lounais-Suomessa 35 %:sta 54 %:iin. TT tehtiin useammin vuotoperäisessä kuin tromboembolisessa aivohalvauksessa.

Angiografioiden käyttö lisääntyi hieman Pohjois-Karjalassa ja Kuopion läänissä. Suurin osa näistä tutkimuksista tehtiin alle 65-vuotiaille. Pohjois-Karjalassa angiografioita tehtiin valikoiden kompensoimaan puuttuvaa TT:aa. Kuopion läänissä angiografioiden käyttö lisääntyi siksi, että se eräässä meneillään olleessa projektissa kuului tutkimusrutiineihin. Lumbaalipunktioiden määrä pysyi samana Pohjois-Karjalassa, muilla alueilla se pieneni tutkimusaikana kolmasosaan alkuvuoden luvusta.

Aivohalvauksen ikävakioitu ilmaantuvuus sekä aivohalvauskuolleisuus tutkimusjakson kolmena alku- ja loppuvuotena on esitetty taulukossa 2. Alueittaiset ilmaantuvuusluvut ja niiden vuotuiset muutokset on esitetty kuviossa 2. Ilmaantuvuus oli koko tutkimusjakson ajan suurempi Itä-Suomessa kuin Lounais-Suomessa ja suurempi miehillä kuin naisilla, ja se pieneni kaikilla alueilla. Muutos oli tilastollisesti merkitsevä Kuopion läänin miehillä (-20 % eli -2,8 % vuodessa) sekä koko miesten aineistossa (-12,3 % eli -1,8 % vuodessa). Naisten joukossa suunta oli myös laskeva, mutta pienemmän aivohalvausten määrän ja suuren satunnaisvaihtelun takia muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Merkittävin osa laskutrendistä johtui aivoinfarktien määrän pienenemisestä. Lounais-Suomessa aivoinfarktien ilmaantuvuus pieneni merkitsevästi: miehillä 1,7 % vuodessa ja naisilla 3,3 % vuodessa. Pohjois-Karjalassa muutokset olivat pienempiä: miehillä -0,7 % vuodessa ja naisilla -1,8 % vuodessa.

Miesten aivohalvauskuolleisuus väheni muilla alueilla paitsi Pohjois-Karjalassa erityisesti tutkimusjakson loppupuolella (kuvio 3). Naisten aivohalvauskuolleisuus väheni tasaisesti koko tutkimusjakson ajan. Merkittävintä väheneminen oli 65-74-vuotiaiden miesten ryhmässä: 9,8 % vuodessa.

Merkittävin pieneneminen tapahtui subaraknoidaalivuodon ilmaantuvuudessa ja aiheuttamassa kuolleisuudessa. Miehillä ilmantuvuus pieneni 4,8 % vuodessa ja naisilla 5,9 % vuodessa ja kuolleisuus miesten joukossa 9,9 % vuodessa sekä naisten 9,3 % vuodessa. Vähenemistä oli kaikissa ryhmissä paitsi Lounais-Suomen naisilla.

Aivoverenvuodon ilmaantuvuus ja aiheuttama kuolleisuus suurenivat jokaisella alueella, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ilmaantuvuus suureni vuosittain miesten joukossa 3,8 % ja naisten 2,3 % ja kuolleisuus miehillä 0,6 % ja naisilla 5,4 % vuodessa.

Aivoinfarktin ilmaantuvuus väheni miehillä vuosittain 2 % vuodessa ja kuolleisuus 4,4 %. Naisilla havaittiin samantapaiset muutokset: aivoinfarktin ilmaantuvuus pieneni 1,7 % vuodessa (p = n.s.) ja kuolleisuus 4,6 % vuodessa (p < 0,05). Suurin lasku tapahtui Kuopion läänin miesten joukossa, jossa ilmantuvuus pieneni 3,2 % (p < 0,05), ja kuolleisuus 9,0 % vuodessa (p < 0,05) sekä lounaissuomalaisilla naisilla, joilla ilmantuvuus pieneni 3,3 % (p = n.s.) ja kuolleisuus 11,0 % vuodessa (p < 0,01).

Aivohalvauskohtausten 28 vuorokauden tappavuus väheni tutkimusjakson aikana, mutta muutokset olivat erilaisia eri alueilla (kuvio 4). Ainoastaan miesten aivohalvauskohtausten tappavuus pieneni merkitsevästi, 18 % koko tutkimusaikana ja 3,1 % vuodessa, mutta myös naisilla aivohalvauskohtauksiin liittyvä kuolleisuus väheni 10 % ja 1,9 % vuodessa. Ensimmäisen aivohalvauskohtauksen tappavuus väheni miehillä 4,5 % (p < 0,01) ja naisilla 1 % vuodessa (p = n.s.). Vähenemistä tapahtui kaikissa ikäryhmissä ja aivohalvaustyypeissä.

POHDINTA

Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja aivohalvauskuolleisuus olivat Suomessa 1970-luvun alussa maailman suurimmat (23-24), 1970-luvulla ne pienenivät huomattavasti (1-3). Pieneneminen jatkui tämän tutkimuksen mukaan 1980-luvulla, mutta vain sen lopulla. Myöskään aiemmissa, kuolinsyyrekistereihin perustuvissa tutkimuksissa näissä luvuissa ei todettu 1980-luvun alkupuolella vähenemistä (2,25).

Eri FINMONICA-alueiden tietojen vertailukelpoisuus perustuu kattavaan aivohalvausrekisteriin ja tarkan ohjeiston mukaiseen tietojen keruuseen, jota varmistetaan kansainvälisellä laadun tarkkailulla ja testitapauksilla (20,21). FINMONICAn kuolintietoja on verrattu sosiaaliturvatunnuksen avulla viralliseen kuolinsyyrekisteriin, ja puuttuvat tapaukset on varmistettu ja lisätty rekisteriin. Rekisterin kattavuus on siten varsin hyvä.

Aivojen TT-tutkimukset lisääntyivät samantapaisesti kaikilla alueilla eivätkä siten muuttaneet tietojen vertailukelpoisuutta. Todennäköisesti TT:n avulla voidaan diagnosoida entistä herkemmin lieviä aivohalvauksia, jolloin ilmaantuvuuden muutoksia kuvaavat tulokset vinoutuvat ja myös taudin tappavuus vähenee enemmän kuin todellisuudessa (26). Tässä tutkimuksessa aivohalvauksen ilmaantuvuus pieneni kuitenkin selvimmin Kuopion läänissä, jossa jo tutkimusjakson alussa kolmannes aivohalvauksista diagnosoitiin aivojen TT:lla. Koska myös ei-fataalien aivohalvausten ilmaantuvuus pieneni (julkaisemattomia tietoja), diagnostisten menetelmien kehitys ei selitä kokonaan aivohalvauksen tappavuuden vähenemistä.

Tässä tutkimuksessa todettu aivohalvauksen pienempi ilmaantuvuus Lounais-Suomessa kuin Itä-Suomessa on ilmeisesti todellinen. Sen sijaan Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänien väliset erot voidaan osin selittää aivojen TT-tutkimusten saatavuudella ja määrillä (27). On mahdollista, että Pohjois-Karjalassa, jossa näitä tutkimuksia jakson alkupuolella tehtiin hyvin vähän, havaittu aivohalvauksen ilmaantuvuuden lasku olisi ollut suurempi, jos niitä olisi tuolloin voitu tehdä enemmän. Toisaalta käytetyt aivohalvauksen tiukat kliiniset kriteerit tekevät diagnostisten erojen vaikutuksen kyseenalaiseksi.

Subaraknoidaalivuodon ilmaantuvuuden ja taudin aiheuttaman kuolleisuuden vähenemiseen ei ole selvää selitystä. Havainto on kuitenkin tärkeä, sillä Suomessa subaraknoidaalivuotoa on eniten maailmassa ja tilanne on pysynyt samantapaisena vuosikymmeniä (28). On mahdollista, että tautia ylidiagnosoitiin ennen TT:n yleistymistä. Toisaalta aivohalvaukset on FINMONICA-tutkimuksessa diagnosoitu protokollan tiukkojen kliinisten kriteerien mukaan, mikä minimoi uusien diagnostisten tutkimusten vaikutuksen. Tämän tutkimuksen loppuaikana 80 %:lle subaraknoidaali- ja aivoverenvuotopotilaista tehtiin pään TT.

Kohonneen verenpaineen parantunut hoito (29) viime 20 vuoden aikana saattaisi selittää subaraknoidaalivuodon ilmaantuvuuden pienenemisen paremmin kuin diagnostiikan erot, mutta tätä hypoteesia ei ole vielä varmennettu.

Aivoverenvuodon ilmaantuvuus ja aiheuttama kuolleisuus suurenivat, vaikkakaan eivät tilastollisesti merkitsevästi. Voidaan väittää, että tämä johtuu ainakin osittain aivohalvaustyyppien luokittelun muuttumisesta. On mahdollista, että aikaisemmin aivoinfarkteiksi luokitelluista tapauksista yhä useammat todetaan aivojen TT:n lisääntyneen käytön myötä pieniksi aivoverenvuodoiksi. Tämä ei kuitenkaan täysin selitä suurenemista, sillä sekä miesten että naisten aivoverenvuotokuolleisuuden olisi pitänyt suurentua vähemmän kuin ilmaantuvuuden, mutta näin tapahtui vain miesten joukossa. Yksi selitys voisi olla antikoagulantti- ja asetyylilsalisyylihappohoitoon liittyvä vuotovaara.

Turussa on rekisteröity myös yli 74-vuotiaiden aivohalvauksia. Taudin ilmaantuvuus ja aiheuttama kuolleisuus eivät ole vanhusten joukossa suurentuneet (30). Täten aivohalvausten ilmaantuvuuden ja aivohalvauskuolleisuuden väheneminen alle 75-vuotiaiden ikäryhmissä ilmentää tämän sairauden yleistä vähenemistä eikä vain siirtymistä vanhempiin ikäluokkiin.

Subaraknoidaalivuodon ja aivoinfarktin ilmaantuvuuden väheneminen selittyvät todennäköisesti useiden vaaratekijöiden muutoksista yhdessä. Korkea verenpaine ja tupakointi olivat yleisiä 1970-luvulla (31). Vuosina 1982 ja 1987 FINMONICA-alueiden väestön verenpainearvot pienenivät vain vähän (32), mutta vuoden 1987 jälkeen ne ovat jälleen pienentyneet merkittävästi (29). Seerumin kolesterolipitoisuus, joka on todettu Suomessa aivohalvauksen vaaratekijäksi (33), pieneni merkittävästi vuosina 1972-1987 ja edelleen vuosina 1987-1992 (29). Itä-Suomessa on todettu aivohalvauksen vaaran vähentyneen, kun samanaikaisesti verenpainelääkitys on tehostunut ja miesten tupakointi vähentynyt (34).

1980-luvulla useissa teollistuneissa maissa todettiin aivohalvauskuolleisuuden ja aivohalvauskohtausten tappavuuden vähentyneen. Pohjois-Euroopan maissa aivohalvauksen ilmaantuvuus ei ole muuttunut tai on jopa hieman suurentunut (7,13-16). Suomessa nyt todettu ilmaantuvuuden väheneminen poikkeaa siis muista Pohjois-Euroopan maista. Selityksenä saattaisi olla Suomen muihin maihin verrattuna korkeampi lähtötaso. Vaikka suotuisaa muutosta on tapahtunut, maassamme on vielä paljon tehtävää aivohalvauksen ehkäisemiseksi. Taudin tunnetut vaaratekijät ovat kansainvälisesti katsoen yleisiä (35), ja aivohalvauksen ilmaantuvuus ja aivohalvauskuolleisuus edelleen paljon suurempia kuin useissa muissa läntisissä teollisuusmaissa (5), esimerkiksi Sveitsissä ja Yhdysvalloissa.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus julkaistu aiemmin: Sarti C, Tuomilehto J, Sivenius ym. Declining trends in incidence, case-fatality and mortality of stroke in three geographic areas of Finland during 1983 to 1989. Results from the FINMONICA stroke register. Journal of Clinical Epidemiology 1994;47:1259-1269. Julkaistaan Lääkärilehdessä J Clin Epidemiol:n ja kustantajan, Elsevier Science Ltd:n suostumuksella.