Lehti 46: Alkuperäis­tutkimus 46/2010 vsk 65 s. 3777 - 3783

Sappileikkausvahingot 2005-2007
Potilasvakuutuskeskuksen käsittelemät vahinkoilmoitukset

Lähtökohdat

Sappileikkaus, eräänä yleisimmistä kirurgisista tyyppileikkauksista on kiinnostava indeksitoimenpide. Sen tulosten ja komplikaatioiden analysointi antaa välineitä arvioida myös kirurgisen osaamisen ja koulutuksen sekä toimijoiden tasoa ja laatua.

Menetelmät

Tutkimuksessa käytiin läpi kaikki vuosina 2005-2007 Potilasvakuutuskeskuksessa (PVK) korvattavat potilasvahingot sekä evätyt vahinkoilmoitukset sappileikkausten osalta. Hoitokomplikaatiot, ongelmat sekä niiden seuraukset analysoitiin koko aineistosta ja korvauspäätöksen mukaan. Tarkastelun kohteena olivat myös tapahtumien dokumentointi leikkauskertomukseen sekä Potilasvakuutuksen päätösten yhdenmukaisuus.

Tulokset

Tarkastelujakson aikana PVK ratkaisi yhteensä 143 sappileikkauksia koskevaa potilasvahinkoilmoitusta, joista 76 (53 %) johti korvauksiin. Leikkauksista 141 aloitettiin tähystysleikkauksena, ja tavallisin leikkausaihe oli oireileva sappikivitauti (78 %). Vahinkojen kirjo oli laaja, mutta kolme tavallisinta vahinkoa (sappitievaurio, verenvuoto ja suoliperforaatio) muodostivat niistä noin 66 %. Seitsemän potilasvahinkoa johti kuolemaan, ja syynä oli viiveellä huomattu sappitievaurio sekä oheisinfektio. Toimenpiteiden aikana sappiteiden kuvaus oli tehty 11 %:lle ja konversio avoleikkaukseksi tehtiin noin 14 %:lle potilaista. Vahinkoja tapahtui kaikilla erikoissairaanhoidon tasoilla sekä kokeneille että kokemattomille kirurgeille.

Päätelmät

Pysyvä ruumiinvamma jäi noin 14 %:lle korvauksen saaneiden ryhmässä. Sappileikkauksen kuluessa yli puolet vahingoista jäi huomaamatta, mikä oli erityisen kohtalokasta osalle potilaista. Tämä selittää, miksi konversioita avoleikkaukseksi tehtiin vähän. Tähystysleikkaustekniikan komplikaatioiden määrä on vakiintunut, vaikka ongelmakohdat ovat hyvin tiedossa. Leikkaustulosten parantamiseksi tarvittaneen perinteisten keinojen lisäksi asennemuokkausta ja kirurgikoulutuksen alkuvaiheen tehostamista esimerkiksi uusia oppimisympäristöjä (mm. leikkaussimulaattorit) hyödyntämällä.

Teuvo AntikainenMinna SilvennoinenJukka-Pekka Mecklin

Potilasvakuutuskeskus on syksyllä 2009 julkaissut 21 sairaanhoitopiiriä koskevan ratkaistujen potilasvahinkoilmoitusten tilaston (Potilasvakuutuskeskus, erillisraportti vuosilta 2006-2008, tilattavissa osoitteesta www.pvk.fi), jossa on mainittu kymmenen tavallisinta korvaukseen johtanutta toimenpidettä. Tässä tilastossa sappileikkaus on ollut 10 yleisimmin korvatun vahingon joukossa 13 sairaanhoitopiirissä, joissa sappivahinkoja (vahinkotyyppejä ei eritelty) on korvattu yhteensä 75 kpl. Kaikkiaan näissä 13 sairaanhoitopiirissä yhteensä 2 119 toimenpidevahinkoa johti korvauksiin, joten noin 3,5 % korvatuista leikkausvahingoista liittyi sappileikkauksiin.

Stakesin (nykyään THL) hoitoilmoitustietojen mukaan vuosien 2005-2007 aikana tuotettiin Suomessa julkisessa terveydenhuollossa vuosittain lähes 10 000 sappileikkaushoitojaksoa. Vakiintuneen käsityksen mukaan vakavia komplikaatioita todetaan 0,2 %:ssa sappirakon avoleikkauksista ja 0,4-0,7 %:ssa tähystysleikkauksista (1,2,3,4,5). Myös sappitievaurioiden määrä näyttää vakiintuneen (2,5). Toistaiseksi ei ole osoitettu koulutuksellisia tai muitakaan keinoja komplikaatioiden vähentämiseksi, vaikka sappileikkaus on ollut erityisen huomion kohteena tähystystekniikan yleistyessä ja vakiintuessa vallitsevaksi leikkausmenetelmäksi (2,5).

Sappirakon poistoleikkauksia tehdään lukuisissa eritasoisissa kirurgisissa yksiköissä, ja leikkauksia tekevien kirurgien kokeneisuus vaihtelee. Kirurgiaan erikoistuvat lääkärit tekevät sappileikkauksia jo alue- ja keskussairaalavaiheessa. Nämä seikat tekevät sappileikkauksesta erityisen kiinnostavan indeksitoimenpiteen, jonka komplikaatioiden säännöllinen analysointi antaa viitteitä sekä koulutuksen että toimijoiden tasosta.

Sappileikkaustulosten ja -komplikaatioiden analysoimisesta tehtyjä päätelmiä tulisikin hyödyntää edelleen hoitolinjauksissa ja koulutusjärjestelyissä esimerkiksi valmentamalla erikoistuvia lääkäreitä toimimaan ongelmatilanteissa siten, että vakavien komplikaatioiden riski pienenee. Tietoa virheiden taustatekijöistä ei edelleenkään ole riittävästi, sillä niitä on moninaisia, eikä kaikkia kirjata muistiin. Leikkauskomplikaation syy voidaan löytää mm. kompetenssista, kommunikaatiosta, teknologiasta, häiriöstä leikkaussalissa, vireystilasta tai ergonomiasta. Tähystysleikkauksissa korostuu leikkauksen tekevän lääkärin lisäksi myös avustavan henkilökunnan merkitys (6,7).

Potilasvakuutuskeskuksen toiminnan keskeinen tavoite on kerätä tietoa, jota voidaan käyttää ehkäisemään potilasvahinkoja. Vahinkoilmoitusaineisto koostuu potilaiden tai omaisten käynnistämistä selvityksistä, eikä se kata kaikkia sappileikkaustapahtumia. Aineiston tarkastelu oli pikemminkin laadullista ja kuvailevaa kuin epidemiologista. Tarkasteluun otettiin sekä korvattavat potilasvahingot että evätyt vahinkoilmoitukset, jotta saatiin kuva kaikista käynnistetyistä prosesseista ja niiden ratkaisuista. Selvityksessä keskityttiin - aineiston asettamin rajoituksin - ensisijaisesti seuraaviin kysymyksiin:

1. Millaisia hoitokomplikaatioita tai muita ongelmia esiintyi ja mitä seuraamuksia niistä aiheutui?

2. Miten hoito-ongelmat ja muut merkittävät seikat kirjattiin sairauskertomuksiin ja miten yhdenmukaisesti Potilasvakuutuskeskus tätä materiaalia päätöksissään hyödynsi?

3. Vaikuttiko kirurgin kokemus, koulutustaso tai esimerkiksi leikkauksen ajankohta (päivystys vs. virka-aika) päätöksentekoon tai komplikaatioiden syntyyn?

4. Mitä aineistosta voidaan oppia ja millä toimenpiteillä vahinkoja voitaisiin mahdollisesti välttää?

Aineisto ja menetelmät

Aineisto koostuu vuosina 2005-2007 Potilasvakuutuskeskuksessa ratkaistuista sappileikkausten potilasvahinkoilmoituksista (n = 143) (taulukko 1). Lähdemateriaalina ovat ne potilasasiakirjat ja tapahtumakuvaukset, jotka vahingoista oli toimitettu potilasvakuutuskeskukselle.

Hoitojaksojen tapahtumista kirjattiin seikat, jotka arvioitiin edellä mainittujen tutkimuskysymysten kannalta keskeisiksi (taulukko 2). Leikkauskertomuksista kirjattiin erityisesti täydentäviä huomioita, kuten leikkauskertomuksen laajuus, mitä yksityiskohtia painotettiin, mitä pulmia toimenpiteessä tai olosuhteissa oli koettu jne. Puutteellisiksi arvioitiin neljän potilaan tapahtumakuvaukset, jotka jätettiin analyysin ulkopuolelle. Vähäisempiä kirjaamisvajeita, kuten leikkauksen tehneen lääkärin virkanimike yms. todettiin noin puolessa tapauksista. Sappitievaurioiden kohdalla jouduttiin tyytymään kokoavaan leikkauskomplikaatioiden yleisluokitteluun, koska konservatiivisesti hoidetuissa tapauksissa vaurion luokitus yleensä puuttui ja uusintaleikkaustenkin merkinnät leikkauslöydöksistä olivat epätarkkoja. Leikkauksen tehneen lääkärin kokeneisuus määriteltiin virka-aseman mukaan: erikoislääkärin oletettiin olevan kokeneempi kuin erikoistuvan lääkärin. Leikkauskertomuksista selvitettiin, mitä ongelmia leikkauksen kuluessa oli kohdattu, miten ne oli hoidettu ja kirjattu.

Tulokset

Pääosalle aineiston potilaista (112 potilasta, 78,3 %) oli tehty leikkaus oireisen, mutta komplisoitumattoman sappikivitaudin takia. Pankreatiitin tai sappitulehduksen sairastaneiden osuus oli yhteensä 11,9 % korvattavien potilasvahinkojen ja 12 % evättyjen vahinkoilmoitusten ryhmässä. Sappiperitoniitti tai tukos pääsappitiessä oli diagnosoitu neljällä potilaalla. Lähtötilanteen diagnoosien perusteella korvattavien potilasvahinkojen ja evättyjen vahinkoilmoitusten tapaukset näyttivät samanlaisilta (taulukko 3).

Avoleikkauksena aloitettiin vain kaksi toimenpidettä, muut 141 toimenpidettä aloitettiin tähystysleikkauksena. Konversio avoleikkaukseksi tapahtui 14,7 %:ssa tapauksista (n = 21). Virka-aikana tehdyt elektiiviset sappitoimenpiteet muodostivat suurimman ryhmän (94,5 %). Taulukkoon 4 on koottu toimenpiteeseen liittyvät tiedot.

Leikkauskertomusten tapahtumakuvaukset näyttivät muotoutuvan lääkärin kokeneisuuden mukaan. Erikoistuvat lääkärit raportoivat selvästi useammin erilaisista leikkauksenaikaisista teknisistä ja anatomisista pulmista kuin erikoislääkärit. Erikoislääkärien kuvaukset olivat usein niukkoja riippumatta siitä, oliko toimenpiteen aikana tai jälkeen ilmennyt komplikaatioita.

Sairaalat ryhmiteltiin hoidonporrastusaseman mukaan, mutta ryhmien välillä ei näyttänyt olevan merkittävää eroa vahinkoprofiilissa. Kaikkia todettuja vahinkoja sattui kaikissa hoitolaitoksissa ja kokeneisuudeltaan eritasoisille lääkäreille. Vaikeimmat, ja yleensä myös korvaukseen johtaneet potilasvahingot olivat odotetusti sappitievaurioita (taulukko 5). Näihin liittyi myös muita potilasvahinkoja useammin pitkiä ja toistuvia hoitojaksoja sekä uusintaleikkauksia. Uusintaleikkauksessa varmennettuja vaikeita ja sappi-suoliliitoksen eli hepatikojejunostomian vaativia sappitievaurioita oli korvattavien potilasvahinkojen ryhmässä 19 kpl ja evättyjen vahinkoilmoitusten ryhmässä yksi.

Kaikki komplikaatiot aiheuttivat paljon kärsimystä ja kuluja, osa sai pysyvän ruumiinvamman ja seitsemän potilasta menehtyi (kaikki 7 korvattavien potilasvahinkojen ryhmässä). Taulukossa 6 on yhteenveto komplikaatioiden hoidosta sekä potilaalle aiheutuneista haitoista.

Pohdinta

Tutkimuksessamme selvitettiin, liittyykö sappirakon poistoleikkauksen komplikaatioihin piirteitä, joita voitaisiin ehkäistä esimerkiksi koulutuksella.

Sappileikkaus on toimenpiteenä jo varsin monimutkainen, ja sitä voivat vaikeuttaa anatomiset variaatiot sekä sappisairaudesta johtuvat seikat. Leikkauspäätöstä tehtäessä ei useinkaan tiedetä kaikkia leikkausta vaikeuttavia tekijöitä. Kuten aineistosta voidaan todeta, komplikaatio voi syntyä myös ilman todettua leikkauksenaikaista ongelmaa, ja se havaittiin usein (86 %:lla potilaista) vasta toimenpiteen jälkeen. Helppoa ja rutiinimaista sappileikkausta ei siis ole olemassa, mikä on todettu myös hoitotuloksia esittelevässä kirjallisuudessa (1,2,3,4,5).

Valtaosa (79 %) leikkauksista suoritettiin oireilevan, komplisoitumattoman sappikivitaudin vuoksi, ja vain alle 10 % leikkauksista tehtiin muuna kuin virka-aikana. Erikoistuvien tai kokemattomien lääkärien osuus ei vaikuttanut korostuneelta, ja tapaukset jakautuivat tasaisesti yliopisto-, keskus- ja aluesairaaloiden kesken. Potilasvahinkoina korvattavia komplikaatioita esiintyi myös yksityissairaaloissa. Merkittävää on, että vain 14,5 %:ssa korvattavista potilasvahingoista ja 7,5 %:ssa evätyistä vahinkoilmoituksista tehtiin leikkauksen aikainen sappiteiden kuvaus, ja vastaavat konversioluvut tähystysleikkauksesta avoimeksi olivat 19,7 % ja 9,0 %. Näin pienet osuudet selittyvät nähtävästi sillä, että vain 9-18 %:ssa tapauksista kirurgi havaitsi tai osasi epäillä komplikaatiota leikkauksen aikana.

Korvattavien potilasvahinkojen ryhmästä kuoli seitsemän potilasta. On huomattavaa, että menehtyneiden joukossa ei ole ainoatakaan potilasta, jolle jouduttiin yleisen sappitiehyen täydellisen katkeamisen vuoksi tekemään sappitien uudelleen liittäminen ohutsuoleen (hepatikojejunostomia, kaikkiaan 20 potilasta). Kuolema liittyi yleensä viivästyneeseen diagnoosiin ja sappikertymän tulehtumiseen. Voidaan siis tulkita, että aluksi pienemmältä vaikuttanut komplikaatio, kuten osittainen sappitievaurio tai sappirakon tiehyen klipsin pettäminen, saattoi olla potilaalle kohtalokkaampaa kuin nopeasti havaittu ja hoidettu laajempi komplikaatio (täydellinen sappiteiden katkaisu).

Sappileikkauksen eri vaiheita analysoitaessa sappitievaurioiden kannalta keskeisin työvaihe on sappirakon kaula-alueen preparointi ja sappirakkotiehyen sekä sappirakon verisuonituksen sulku (8,9). Vakiintuneessa, sappirakon kaula-alueelta alkavassa tähystysleikkauksessa tämä tärkeä toimenpide tehdään jo leikkauksen alkuvaiheessa, jolloin anatominen kokonaisuus ei ole täysin näkyvissä. Tällöin pienikin verenvuoto saattaa johtaa komplikaatioon ja vaatia oheistoimenpiteitä. On paradoksaalista, että muutaman kymmenen millilitran vuoto ja ongelmat sen tyrehdyttämisessä voivat aiheuttaa henkeä uhkaavan komplikaation. Ongelma liittyy etenkin mini-invasiiviseen leikkaustekniikkaan, jossa kohteen käsittely on rajoitettua. Tämä vaikeuttaa verenvuodon täsmällistä paikantamista ja tyrehdyttämistä, toisin kuin avoleikkauksessa.

Tähystyskirurgia haastaa erityisesti kirurgin visuomotorisia taitoja ja moniulotteisuuden hahmottamista (10). Ehkä tämän takia esitetään painavia mielipiteitä, että vakavatkin komplikaatiot (kuten sappitievauriot) ovat leikkausmenetelmään väistämättä liittyviä riskejä (11). Näiden riskien tulisi olla selvemmin myös potilaiden tiedossa. Komplikaation riskin minimoimisen lisäksi oleellista onkin potilaiden perusteellinen valistaminen ennen leikkausta, mikä voisi tapahtua esimerkiksi strukturoidun haastattelulomakkeen avulla. Valitettavasti nyt tarkastellusta aineistosta ei voitu tätä valmisteluvaihetta arvioida, koska pääosassa asiakirjoista ei ollut selvää mainintaa siitä, miten potilaita oli leikkauksen riskeistä informoitu.

Näillä havainnoilla lienee jatkossa enemmänkin merkitystä, sillä leikkaustekniikat ovat kehittymässä yhä vähemmän invasiivisiksi ja etenkin parempaa kosmeettista tulosta lupaaviksi (yhden portin tekniikat, transvaginaalinen leikkaus jne.). Pitkäaikaisseurantatietoja näiden tekniikoiden vakavista komplikaatioista (sappitievaurioriskeistä) ei ole, joten potilaiden informoiminen on vielä aiempaakin tärkeämpää.

Sappileikkauksen aikana voi tulla esiin anatomisia tai teknisiä syitä, joiden takia leikkausmenetelmää kannattaa vaihtaa, tai ainakin vaihtoa tulisi harkita. Tässä aineistossa konversioita tehtiin pääosin jo todetun komplikaation hoitamiseksi, ei juuri lainkaan ennakoivasti leikkausturvallisuuden kohentamiseksi tai komplikaation ehkäisemiseksi. Tähystysleikkauksen muuttaminen avoleikkaukseksi on syytä kuitenkin pitää mielessä yhtenä potilasturvallisuutta lisäävänä vaihtoehtona, eikä tätä edelleenkään tule pitää epäonnistumisen merkkinä.

Lue myös

Toinen komplikaatioiden ehkäisyä ja ennakointia auttava tekijä on leikkauksen aikainen sappitiekuvaus. Valitettavan yleinen käytäntö on, että kuvaus tehdään vain poikkeustapauksissa. Kuitenkin kaikilla sappileikkauksia tekevillä kirurgeilla ja leikkausryhmillä tulisi olla hyvä rutiini sappiteiden kuvauksen suorittamisesta. Aineistossamme (korvattavat potilasvahingot) toteutuneiden sappitiekuvausten (14,5 %) ja aiheutuneiden sappitievaurioiden (61,9 %) välinen suuri ero on huolestuttava.

Erikoistuvat lääkärit raportoivat leikkauskertomuksissa leikkausteknisistä ongelmista useammin kuin erikoislääkärit. Ongelmista seuranneiden vahinkojen voi arvella johtuneen puutteellisesta kokemuksesta tai tekniikasta. Erikoistuville lääkäreille sattuneet vahingot ovat siksi vähemmän yllättäviä, ja näihin ehkä voitaisiin puuttua perinteisin keinoin lisäämällä perehdytystä ja valvontaa.

Perinteisten koulutusmenetelmien rinnalla tai jopa niiden sijaan on nykyään mahdollista käyttää myös uusia taitojen oppimisen ja koulutuksen muotoja. Niillä voidaan riskittömästi perehdyttää kokemattomia lääkäreitä tähystysleikkaustekniikan erityispiirteisiin. Esimerkiksi leikkaussimulaattorit nähdään jo nyt ja tulevaisuudessa entistä tärkeämpinä taidon ja päätöksenteon oppimisvälineinä sekä suorituksen arvioinnin välineinä (12,13,14). Leikkaussimulaattorit soveltuvat erityisen hyvin juuri sappirakon tähystysleikkauksen harjoitteluun, koska harjaantuminen edellyttää paljon toistoa sekä taidon säännöllistä ylläpitämistä. Systemaattisesti toteutettu simulaattorikoulutus asettaa toki haasteita ohjaukselle ja vaatii resursseja, mutta siihen panostaminen on investointi paremman potilasturvallisuuden puolesta, ja erikoistuvien simulaattorikoulutus tulisi liittää osaksi erikoistumisopintoja (15).

Erikoislääkärien tekemissä sappileikkauksissa merkittävä osa vahingoista näyttää tulleen kirurgille yllätyksenä, eikä leikkauskertomuksessa ole merkintöjä leikkauksen aikaisista ongelmista. Näissä tapauksissa voi arvella, että rutiini ja kokemus ovat kääntyneet itseään vastaan. Vahinkoihin ei tällöin voida täysin vaikuttaa koulutuksella, vaan tarvitaan myös asennemuokkausta. Tässä voisi auttaa jatkuva omien tulosten seuraaminen, leikkausten kuvataltiointi (laparoskopiassa helppoa) ja potilaita kunnioittava asenne. Myös työolosuhteet pitää järjestää niin, että leikkaussali on mahdollisimman häiriötön ja keskittynyt työskentely on mahdollista (16).

Tutkimassamme potilasvakuutusaineistossa tapausten yksittäisten piirteiden keskinäiset eroavuudet ja samanlaistenkin vahinkojen seuraamusten aste-erot vaihtelivat runsaasti. Tämä hankaloittaa vahinkoilmoitusten tasalaatuista ratkaisemista, ja tilannetta vaikeuttanee sekin, että normaalisti vahingosta antaa lausunnon vain yksi lääketieteellinen asiantuntija. Noin 10 % potilasvahinkoilmoituksista olisi voinut johtaa eri päätökseen korvauksen suhteen. Korvauspäätösten laadun lievä ailahtelu on ymmärrettävää, mutta se voi yksittäistapauksessa aiheuttaa paljonkin katkeruutta sekä korvausta hakevan että toimenpiteen tehneen henkilön kohdalla. Potilasvakuutuskeskus voisi harkita, ainakin rajatapauksissa, useamman asiantuntijan mielipiteen hyödyntämistä korvauspäätöstä tehtäessä ja pyytää satunnaistetusti toisen lääkäriarvion ratkaisujen laadun takaamiseksi.

Selkeät ja riittävät kirjaustavat hoidon kaikissa vaiheissa ovat tärkeitä ja arvossaan etenkin, jos tapahtumia joudutaan tarkastelemaan jälkikäteen. Tältä osin parannettavaa jää niin terveydenhuollon ammattilaisille, ohjeistuksesta vastaaville, kuin myös tiedon tallentamistavoista (sairauskertomukset, tietojärjestelmät) huolehtiville. Tämänkin selvityksen tekijät joutuivat toteamaan, että vahinkopäätösasiakirjoista puuttui paljon opettavaista tietoa, ja samalla tulosten tarkka analysointi kävi osittain mahdottomaksi.

Selkeät ja riittävät kirjaustavat hoidon kaikissa vaiheissa ovat tärkeitä, jos tapahtumia joudutaan tarkastelemaan jälkikäteen.

Tästä asiasta tiedettiin

- Sappirakon poistoleikkaukset ovat tavallisia toimenpiteitä lähes kaikissa erikoissairaanhoidon leikkausyksiköissä, ja leikkauksia tekevien kirurgien kokeneisuus vaihtelee melkoisesti.

- Nykyään suurin osa leikkauksista tehdään tähystystekniikalla suunnitellusti virka-aikaan.

- Leikkaus voi olla näennäisesti helppo, mutta voi hetkessä muuttua vaativaksi mm. anatomisten variaatioiden takia.

Tämä tutkimus opetti

- Sappitievaurio on yhä verrattain yleinen ja vaarallisin yksittäinen leikkauskomplikaatio. Se jää yhä usein havaitsematta leikkauksen kuluessa, koska leikkauksen aikana tehdään sappitiekuvauksia vain harvoin.

- Kuolemaan johtavat leikkauskomplikaatiot liittyvät yleensä alkuvaiheessa havaitsematta jääneeseen sappitievaurioon ja sen oheen syntyvän sappikertymän tulehdukseen.

- Sappileikkaukseen liittyvien ja henkeä uhkaavien komplikaatioiden määrä näyttää potilaslähtöisten valitusten perusteella vakiintuneen. On todennäköistä, että perinteinen kirurgien koulutus ei riitä komplikaatioiden välttämiseen.


Sidonnaisuudet
Teuvo Antikainen ja Jukka-Pekka Mecklin: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Minna Silvennoinen on saanut apurahan Potilasvakuutuskeskukselta tämän artikkelin kirjoittamista varten.

Kirjallisuutta
1
Ovaska J, Airo I, Haglund C ym. Laparoscopic cholecystectomy: the Finnish experience. Ann Chir Gynaecol 1996;85:208-11.
2
Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, Salminen P, Grönroos JM. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: primary and long- term results from a single institution. Surg Endosc 200721:1069-73.
3
Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549-59.
4
Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF, Saunders-Kirkwood K, Zinner MJ, Cates JA. Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42.474 patients. Ann Surg 1993;218:129-37.
5
Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG. Ten-year trend in the national volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc 2005;19:967-73.
6
Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, Brennan, TA. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003;6:614-21.
7
van Veelen MA, Nederlof EAL, Goossens RHM, Schot CJ, Jakimowicz JJ. Ergonomic problems encountered by the medical team related to products used for minimally invasive surgery. Surg Endosc 2003;17:1077-81.
8
Wolfe BM, Gardiner BN, Leary BF, Frey CF. Endoscopic cholecystectomy: an analysis of complications. Arch Surg 1991;126:1192-8.
9
Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:284-92.
10
Gallagher AG, Smith CD. Human-factors lessons learned from the minimally invasive surgery revolution. Surg Innov 2003;10:127-39.
11
Fischer JE. Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherited risk of the operation (editorial opinion). Am J Surg 2009;197:829-32.
12
Rehrig ST, Powers K, Jones DB. Integrating simulation in surgery as a teaching tool and credentialing standard. J Gastrointest Surg 2008;12:222-33.
13
Salgado J, Grantcharov TP, Papasavas PK, Gagne DJ, Caushaj PF. Technical skills assessment as part of the selection process for a fellowship in minimally invasive surgery. Surg Endosc 2009;23:641-4.
14
Cosman PH, Hemli JM, Ellis AM, Hugh TJ. Learning the surgical craft: a review of skills training options. ANZ J Surg 2007;77:838-45.
15
Silvennoinen M, Mecklin JP, Saariluoma P, Antikainen T. Expertise and skill in minimally invasive surgery. Scand J Surg 2009;98:209-13.
16
Wiegmann DA, El Bardissi AW, Dearani JA, Daly RC, Sundt TM. Disruptions in surgical flow and their relationship to surgical errors: an exploratory investigation. Surgery 2007;142:658-65.


English summary

English summary: COMPLICATIONS RELATED TO CHOLECYSTECTOMIES IN 2005-2007: AN ANALYSIS OF CASES JUDGED BY THE PATIENT INSURANCE CENTRE IN FINLAND

Background Each year about 10 000 cholecystectomies are performed by numerous surgeons in various hospitals in Finland. It is a well established fact that a cholecystectomy carries a rather stable risk for complications, of which bile duct injuries leading to disability and even death are the most feared. The Patient Insurance Centre in Finland (PIC) provides financial compensation for patients who have suffered injury in connection with medical or surgical treatment. The PIC also plays a role in trying to prevent such complications by making the data of the claims available for independent analysis and for publication in order to inform healthcare workers. Our analysis looked at the claims concerning complications of cholecystectomies and the main aim of the study was to find out if there was a lesson to be learned.

Methods We analysed claims addressed to and judged by the PIC during the years 2005-2007. This material included decisions for (76) and against (67) compensation, which were compared with each other. We looked especially for the known complications of cholecystectomy and compared these to various parameters related to the patients, the doctors and the operation techniques used.

Results The study included 143 judgements of which 76 awarded compensation to the patient. The most common indication for the operation was uncomplicated cholelithiasis (78%). The cholecystectomies were begun laparoscopycally in 141 cases, with conversion to open surgery in 21 patients (14.7%). Perioperative cholangiography was performed in 11% of the operations. The overall range of different complications was wide, but the three most common (adding up to 66%) were bile duct injury, bleeding and bowel injury. Seven complications led to death and were related to late detection of bile duct injury and concomitant infection.

Conclusions The patients who received compensation suffered some kind of permanent disability in 14% of cases. The perioperative complication was overlooked in about half of the cholecystectomies, with fatal consequence in those patients who had a bile duct lesion. This might explain why so few perioperative cholangiographies and conversions to open cholecystectomy were performed. The level of complications related to laparoscopic cholecystectomy appears to have been stable for at least a decade although the risks of the procedure are now very well established. In order to lower the complication rates even further we seem to need new means of influencing the attitudes of surgeons and also maybe to take advantage of the modern teaching methods (simulators etc) now available.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030