Lehti 37: Alkuperäis­tutkimus 37/2012 vsk 67 s. 2535 - 2540

Työikäisten muistipulmat vaativat kohdennettua selvittelyä
Muistipoliklinikan lähetekäytännöt arviointitutkimuksen kohteena

Lähtökohdat

Suomessa arviolta 6 000-7 000 työikäistä sairastaa etenevää muistisairautta, mutta työikäisillä on merkittävästi myös muita muistipulmia. Muistisairauksien tutkimus-, hoito- ja seurantakäytäntö ei aina tue työikäisten muistipulmien selvittelyä.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää työikäisten potilaiden muistipoliklinikalle lähettämisen perusteita sekä muistioireiden taustalla todettuja syitä.

Menetelmät

Tutkimuksessa analysoitiin yhden vuoden aikana OYS:n neurologian muistipoliklinikalle lähetettyjen työssäkäyvien tai heihin rinnastettavien potilaiden lähetteet. Lisäksi selvitettiin muistipoliklinikalla toteutuneet alkuvaiheen tutkimukset, diagnoosi tai työdiagnoosi sekä potilaan seurannan suunnitelma.

Tulokset

Työssäkäyviä tai heihin rinnastettavia potilaita oli aineistossa kaikkiaan 98. Potilaiden keski-ikä oli 54 vuotta (vaihteluväli 26-65 v). Pääosa tuli terveyskeskuksista ja työterveyshuollosta. Suurimmalla osalla lähettämisen syynä oli muistivaikeudet. Lähetteiden laadussa oli merkittäviä puutteita. Muistipoliklinikan tutkimuksissa todettiin, että yleisin yksittäinen muistioireen syy oli todettu tai vahva epäily etenevästä muistisairaudesta (23 %). Kahdella kolmasosalla muistioireen taustalla oli työ-uupumus, masennus tai uniongelma, usein kaikkien näiden yhdistelmä. Heistäkin valtaosa jäi erikoispoliklinikan seurantaan.

Päätelmät

Suurimmalla osalla muistisairauksien erikoispoliklinikalle tutkimuksiin ohjatuista potilaista ei todeta etenevää muistisairautta. Muista muistipulmista kärsivien potilaiden hoidon yhteistyökäytäntöjä tulee kehittää. Muistipulmien nykyistä osuvampaan selvittelyyn tarvitaan välineiden, esimerkiksi kyselylomakkeiden sekä yhteistyökäytäntöjen, kehittämistä. Kehittämistä tarvitaan sekä etenevien muistisairauksien tunnistamiseen että monia samanaikaisia muistipulmia kokevien tilannekohtaisten ratkaisujen tukemiseen.

Anne M. RemesJari TurunenLeena Ala-Mursula

Suomessa on tällä hetkellä arviolta 6 000-7 000 työikäistä, jotka sairastavat etenevää muistisairautta (1). Työikäisillä ilmenee merkittävästi myös muista syistä johtuvia muistipulmia. Näiden tarkemmista määristä ja syistä ei ole selkeää kuvaa, mutta erilaisiin ongelmavyyhteihin liittyvien muistipulmien käsittely on arkipäivää perusterveydenhuollon, työterveyshuollon, psykiatrian ja kuntoutuksen asiakaskunnassa. Viime vuosina tietoisuus muistisairauksista on lisääntynyt ja sairauksien varhaisen diagnostiikan tärkeyttä on aktiivisesti korostettu. Tämä on heijastunut myös erikoissairaanhoidon muistitutkimusyksiköihin, joihin lähetetään runsaasti monentasoisista muistipulmista kärsiviä henkilöitä.

Muistisairauksien hoitoketjuja on viime vuosina voimakkaasti kehitetty, ja muistisairauksia hoitavien erikoispoliklinikoiden käytännöt ovat alkaneet vakiintua (2). OYS:n muistipoliklinikka on toiminut vuodesta 1999, ja sen toiminnasta ovat vastanneet samat muistisairauksiin perehtyneet erikoislääkärit. Muistipoliklinikalla saadun kokemuksen perusteella on laadittu hoitoketjuohje, joka on kuvattuna sairaanhoitopiirin internet-sivuilla (3).

Käytännön tuntuma muistipoliklinikalla on, että lähetettävien potilaiden ja lähettävien tahojen kirjo ovat muuttuneet viime vuosina. Muistipoliklinikan toiminnan alkuvuosina merkittävällä osalla potilaista oli lievä tai keskivaikea dementia ja lähtökohtaisesti neurologinen ongelma. Lähetteitä muistipoliklinikalle on alkanut yhä enemmän tulla työterveyshuollosta ja psykiatrian poliklinikasta. Osalla potilaista todetaan etenevä muistisairaus, mutta suurella osalla muistipulmat näyttävät olevan osa oirekokonaisuutta, johon kietoutuvat työhuolet, jaksamisongelmat, erilaiset kivut ja uniongelmat. Muistipulmat korostuvat tällöin työssä, vaikka muu arki sujuu ongelmitta. Lisäksi osa potilaista ei kuvausten perusteella pysty vastaamaan muuttuneen työelämän vaatimuksiin, mitä epäillään muistisairauden oireeksi.

Muistipoliklinikoiden käytännöt toimivat hyvin, kun epäillään, diagnosoidaan ja hoidetaan etenevää muistisairautta. Käytännöt eivät kuitenkaan enää ole tarkoituksenmukaisia tilanteissa, joissa henkilöllä on lieviä työssä selviytymistä hankaloittavia muistiongelmia, mutta ei epäilyä etenevästä muistisairaudesta. Muistipoliklinikoita uhkaa ruuhkautuminen. Erityisesti työikäisten osalta hoitoketjut ja työterveyshuollon rooli näyttävät epäselviltä.

Erilaisten muistipulmien diagnostiikan ja hoitoketjujen käytäntöjä tulisi kehittää tarkoituksenmukaisemmiksi. Tämän vuoksi selvitimme työikäisten potilaiden OYS:n neurologian muistipoliklinikalle lähettämisen ja tutkimusten käynnistämisen nykyiset käytännöt vuoden seuranta-aikana. Tutkimuksessa kysymyksinä olivat erityisesti, millaisia ovat työssäkäyvien muistipulmista kärsivien lähettämisen syyt ja mitä niiden taustalla tutkimusten jälkeen epäiltiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa analysoitiin 1.7.2010-30.6.2011 välisenä aikana neurologian muistipoliklinikalle saapuneet lähetteet. Koska tutkimus kohdistui työssäkäyviin tai heihin rinnastettaviin muistipoliklinikan potilaisiin, tarkastelun valittiin kohteeksi ne, jotka eivät olleet tutkimuksiin tullessaan vielä eläkkeellä. Lähetteet ja muistipoliklinikan käynnit arvioi takautuvasti OYS:n neurologian muistipoliklinikan vastuulääkäri (AR).

Ensin lähetteistä selvitettiin lähettämisen syy ja mahdollinen kysymyksen asettelu sekä lähettävän tahon tekemät muistipotilaan perustutkimukset (Käypä hoito -ohjeen mukaiset anamneesi, kognition arviointi, laboratoriokokeet, neurologinen status, aivojen kuvantaminen). Lisäksi selvitettiin potilaan lääkitys, mielialatekijät sekä mahdollinen kuvaus muistioireen vaikutuksesta työkykyyn.

Toisena osiona selvitettiin neurologian muistipoliklinikalla suunnitellut ja tehdyt tutkimukset, diagnoosi tai työdiagnoosi, sekä potilaan seurannan suunnitelma ensimmäisten käyntien aikana toteutuneiden tutkimusten ja vastaanottokäyntien perusteella 30.11.2011 mennessä. Polikliinista seurantaa ehti toteutua 5-12 kuukautta.

Tulokset

Lähetteiden analyysi

Vuoden aikana OYS:n neurologian muistipoliklinikalle saapui 189 lähetettä. Selvityksen kohteena olevia alle 66-vuotiaita työssäkäyviä tai heihin rinnastettavia potilaita oli yhteensä 98. Tasan puolet potilaista (n = 49) oli miehiä. Keski-ikä oli 54 vuotta (vaihteluväli 26-65). Työssäkäyviä oli puolet potilaista (n = 50; 51 %), työttömiä työnhakijoita kymmenen (10 %), sairauslomalla tai kuntoutusrahalla 21 (20 %) ja opiskelijoita oli kaksi (2 %). Työstatuksesta ei ollut tarkkaa mainintaa 15 (15 %) potilaan kohdalla. Pääosin lähettäjinä toimivat terveyskeskus (n = 32; 33 %) ja työterveyshuolto (n = 31; 32 %), mutta kohtalaisen suuri määrä potilaita muistipoliklinikalle ohjautui myös sairaalan sisäisenä konsultaationa (n = 17; 17 %). Psykiatriselta osastolta tai mielenterveystoimistosta tuli yhdeksän potilasta (9 %), ja muita pienempiä lähettäjätahoja olivat yksityisvastaanotot ja neurologian osasto.

Suurimmalla osalla potilaista lähettämisen syyksi oli kirjattu muistivaikeudet (n = 80; 82 %) tai muut kognitiiviset ongelmat ja toimintakyvyn heikkeneminen (n = 6; 6 %). Muutamissa tapauksissa lähettämisen syinä olivat masennus, uupumus ja univaikeudet (n = 7, 7 %) tai persoonan muuttuminen (n = 5; 5 %). Lähetteissä 29 (30 %) potilaan kohdalla oli maininta aiemmasta psyykkisestä oireistosta ja/tai siihen annetusta hoidosta. Spesifistä kysymyksen asettelua siitä, mitä muistipoliklinikan käynniltä toivottiin, ei yhteenkään lähetteeseen ollut laitettu, vaikka lähetteen tekstiosan perusteella tuli esille, että 63 %:lla muistioire toi mukanaan työkykyongelman. Lähetteessä oli ilmaistu 15 %:ssa tapauksista, että muistioire ei vaikuttanut työkykyisyyteen, jolloin muistiarvioita haluttiin esimerkiksi potilaan oman huolen vuoksi. Vaikka kyseessä oli työvoimaan kuuluvien potilaiden ryhmä, 21 %:ssa lähetteistä ei ollut mainintaa, vaikuttaako muistioire työhön.

Ammattinimikkeet jakautuivat hyvin laajalti toimialoittain ja hierarkiatasoittain vaihdellen lihanleikkaajasta johtajaan. Potilaista 22 %:lla ei ollut minkäänlaista mainintaa ammatista. Vain neljän potilaan kohdalla lähetteessä oli kerrottu työnkuvasta tai työssä tapahtuneesta muutoksesta. Näistä yhdellä oli maininta turhautumisesta työssä. Lähetteissä olleet tiedot potilaille tehdyistä Käypä hoito -suosituksen mukaisista muistipotilaan perustutkimuksista on kuvattu taulukossa 1.

Tutkimukset ja diagnoosit

Seuranta-aikana 30.11.2011 mennessä 93 potilasta (95 %) oli käynyt muistipoliklinikan lääkärin vastaanotolla (vaihteluväli 1-3 kertaa), ja diagnoosi tai työdiagnoosi muistioireiden syystä oli muodostettu. Loput viisi potilasta oli joko perunut tutkimuksiin tulonsa tai ei muusta syystä ollut tullut vastaanotolle.

Neuropsykologinen tutkimus oli tehty tai suunniteltiin tehtäväksi 84 potilaalle (90 %). Aivojen kuvantamistutkimus oli tehty jo lähettävällä taholla 14 potilaalle (15 %) ja tutkimusjakson aikana se tehtiin 59:lle (65 %).

Muistipoliklinikalle tehtyjen käyntien ja siellä suoritettujen tutkimusten perusteella kaikille 93 potilaalle laadittiin joko diagnoosi tai työdiagnoosi muistioireen etiologiasta. Potilaista 38 %:lle saatiin diagnoosi muistioireiden syistä yhden poliklinikkakäynnin ja lähetteen perusteella suunniteltujen tutkimusten avulla. Näiden potilaiden jatkoseuranta ja -hoito siirtyi heti perusterveydenhuoltoon. Lopuille (68 %) potilaista sovittiin seuranta OYS:n muistipoliklinikalle joko etenevään muistisairauteen aloitetun hoidon vasteen seuraamiseksi tai epäselvän oirekuvan selvittelyn jatkamiseksi.

Muistioireen taustalla arvioidut diagnoosit tai syyt jaettiin seitsemään alaryhmään (taulukko 2). Näistä yleisin yksittäinen syy oli diagnosoitu tai vahvasti epäilty etenevä muistisairaus, joka todettiin joka neljännellä potilaalla. Muita merkittäviä syitä olivat psyykkiset syyt ja työuupumus sekä uneen liittyvät ongelmat ja alkoholi-sairaus. Usein työuupumus, masennus ja uniongelmat esiintyivät yhdessä, vaikka tässä tutkimuksessa jokaiselle nimettiin yksi, tärkein muistioiretta selittävä syy. Työdiagnoosia ei näillekään potilaille tehty ilman perusteellisia selvittelyjä. Lisäksi tutkimushetkellä joka kymmenennellä muistipulma oli ehtinyt korjautua ennen vastaanottokäynnille tuloa.

Niillä potilailla, joilla oli lähetteessä maininta aikaisemmasta psyykkisestä sairaudesta, ei ollut yleensä systemaattista tietoa annetusta hoidosta. Toisaalta osalla niistä, joilla ei lähetteen mukaan ollut aiempaa psyykkistä sairautta, todettiin kuitenkin masennusta ja ahdistuneisuutta. Lisäksi pienellä osalla niistä, joilla ei ollut minkäänlaista mainintaa psyykkisestä oireilusta, todettiin toisinaan vakavaakin masentuneisuutta (n = 6; 6 %). Niinpä jo lähettävän tahon tulisi selvittää tilanne tarkemmin. Psyykkiseen sairastamiseen liittyvien muistipulmien yleisyyden sekä erotusdiagnostiikan ja hoidon oikean suuntaamisen näkökulmasta lähetekäytännön yhtenäistäminen on oleellinen kehittämiskohde.

Muistihäiriöiden vaikeusaste, potilaiden työkykyisyys ja seurantatarve

Potilaat luokiteltiin kolmeen ryhmään neurologisen erikoissairaanhoidon näkökulmasta. Ensinnäkin niihin potilaisiin, joilla todettiin etenevä muistisairaus tai muu dementiatasoinen muistihäiriö (n = 16; 17 %), toiseksi potilaisiin, joilla todettiin arkiselviytymistä vaikeuttava kognitiivisen tason lasku. Tilan taustalla epäiltiin aivo-orgaanista syytä (n = 18; 19 %). Kolmas ryhmä muodostui potilaista, joiden kohdalla ei herännyt epäilyä aivo-orgaanisesta muistisairaudesta (n = 59; 64 %).

Muistisairausdiagnoosin (ryhmä I) potilaista yhdeksällä (56 %) todettiin Alzheimerin tauti, kolmella otsa-ohimolohkorappeuma ja yhdellä Huntingtonin tauti. Kolmella potilaalla oli alkoholin aiheuttama muistisairaus, heistä yhdellä maksan vaikeaan vajaatoimintaan liittyvä enkefalopatia. Muistisairauspotilaiden keski-ikä oli 57 vuotta (vaihteluväli 40-63 vuotta). Kaikki tämän ryhmän potilaat todettiin työkyvyttömiksi ja heille haettiin eläkettä.

Lievemmästä, kuitenkin selvästi arkiselviytymiseen vaikuttavasta, muistioireesta (ryhmä II) kärsi 18 potilasta. Heistä kolmasosalla (n = 6) todettiin lievä kognitiivinen heikentyminen, jonka etiologia ei seuranta-aikana ehtinyt selvitä, mutta epäily mahdollisesta etenevästä muistisairaudesta oli herännyt. Toisen, liki yhtä suurien ryhmän muodostivat ne potilaat, joilla todettiin alkoholinkäyttöön liittyvä kognitiivinen heikentymä lievempänä kuin dementiatasoisilla. Lisäksi tässä ryhmässä oli yksittäisillä potilailla aivovamman tai aivoverenkiertohäiriön jälkitiloja. Vain kolme potilasta (17 %) jatkoi töissä, muille haettiin sairauspäivärahaa tai eläkettä. Suurin osa tämän ryhmän potilaista (82 %) jäi neurologian muistipoliklinikan seurantaan oirekuvan seuraamisen ja jatkoselvittelyn vuoksi.

Suurin ryhmä (III) koostui potilaista (n = 59; 64 %), joilla ei muistipoliklinikan tutkimuksissa todettu eikä epäilty etenevää muistisairautta. Heistä lähes kaikille (n = 55; 93 %) tehtiin neuropsykologinen tutkimus. Merkittävimmiksi muistiin vaikuttaviksi syiksi todettiin masennus (n = 12; 21 %), työuupumus (n = 11; 19 %) ja uneen liittyvät ongelmat (väsymys, unettomuus ja uniapnea, n = 10; 17 %). Lisäksi 11:llä (19 %) tutkituista muistiongelma oli jo väistynyt tutkimushetkellä. Tästä ryhmästä 45 potilasta (76 %) jatkoi töissä ja loput olivat joko sairauspäivärahalla tai kuntoutustuella, ja heistä osa oli laajemmissa työkykyselvittelyissä. Huomionarvoista oli, että vaikka oirekuvan taustalla ei ensisijaisesti epäilty etenevää muistisairautta, tämänkin ryhmän potilaista liki puolet (n = 26; 44 %) jäi neurologian muistipoliklinikan seurantaan.

Pohdinta

Muistisairauksiin erikoistuneelle poliklinikalle lähetetyistä työikäisistä potilaista kolmasosalla voitiin todeta jokin neurologinen syy tai etenevä muistisairaus muistioireen taustalla. Näiden potilaiden hoito ja seuranta voitiin suunnitella yksilöllisesti muistisairauksien hoitoketjusuositusten mukaisesti (1,2). Kuitenkin enemmistöllä, noin kahdella kolmasosalla työikäisistä, muistipulman taustalla vaikutti olevan muu syy: työuupumus, masennus, uniongelmat tai alkoholi - usein näiden yhdistelmänä. Heidät tutkittiin hoitosuositusten mukaisesti hyvin, mutta lähetetietojen niukkuuteen ja yhteistyökäytäntöjen hahmottumattomuuteen liittyen jatkoseurannan määrittäminen oli vaikeampaa. Huomionarvoista oli, että vaikka ensi oletuksena ei epäilty etenevää muistisairautta, näistäkin potilaista liki puolet jäi muistipoliklinikan seurantaan. Työikäisten toiminta- ja työkykyä hankaloittavien vyyhtimäisten muistioirekuvien diagnostiikan ja seurannan yhteistyökäytännöt kaipaavat kehittämistä.

Tuloksemme tukevat oletusta, että erityisesti työvoimaan kuuluvien lähettämiskäytäntö muistitutkimuksiin on muuttunut. Tähän on myös tietoisesti pyritty terveydenhuollon toimilla: muistisairauksien varhaista tunnistamista ja diagnostiikkaa on korostettu ja työkaluja mm. varhaisen Alzheimerin taudin diagnostiikkaan on kehitetty. Varhaisen diagnostiikan osuvuus tulee entistä tärkeämmäksi, kun käyttöön saadaan uusia Alzheimerin taudin neuropatologisiin muutoksiin vaikuttavia lääkehoitoja. Muistihuolien yleisyys väestötasolla johtaa tällöin vääjäämättä siihen, että tutkimuksiin ohjautuu yhä enemmän myös niitä henkilöitä, joilla ei ole todettavissa etenevää muistisairautta.

Työikäisten potilaiden muistitutkimuksiin lähettämiskäytäntöjen muutokset kumpuavat myös terveydenhuollon ulkopuolelta. Työelämässä tietotekniikan käytön laajeneminen, verkostomaiset työtavat, nopeisiin muutoksiin liittyvä työn häiriöisyys sekä monenlaiset joustavuusvaatimukset muuttavat yksilöiden muistitoimintoihin kohdistuvia vaatimuksia (4). Osa muistihuolista liittyy häiriöisen työn aiheuttamiin keskittymisen ongelmiin. Osalla potilaista kognitiivinen primaarikapasiteetti tai kuormittuneisuuden heikentämä kapasiteetti eivät enää riitä työn muuttuneisiin vaatimuksiin. Koventuneet työkykyvaatimukset sekä ns. varhaisen tuen mallien mukainen aktiivinen työkykyongelmiin tarttuminen voivat lisätä myös muistipulmista kärsivien ohjaamista terveydenhuollon selvittelyihin (5). Edellä kuvatut työelämästä kumpuavat kysymyksenasettelut tulivat muistipoliklinikalla esille lukuisissa tilanteissa myös tässä tutkimuksessa.

Lähetteiden laatu ei tukenut muistipoliklinikan selvittelyjä parhaalla tavalla. Hyvään lähetteeseen kuuluisi sisältyä tiedot muistisairauk-sien Käypä hoito -suosituksessa mainituista muistipotilaan perustutkimuksista. Näistä perustutkimuksista mm. laboratoriokokeet ja maininta kliinisen tutkimuksen mukaisesta statuksesta oli kuvattu vain noin kolmasosalla potilaista. Joko statusta ei ollut tehty tai normaali status oli jäänyt kirjaamatta. Tieto poikkeavasta neurologisesta statuksesta olisi luonnollisesti tärkeä, se vaikuttaisi poliklinikka-aikojen kiireellisyyden arvioon. Myös puuttuvien laboratoriotulosten uudelleen määritys tai metsästys lisäävät potilaan tutkimuskustannuksia. Esimerkiksi MMSE-, CERAD- tai psykologin tutkimus oli tehty suurelle osalle potilaista jo ennen lähettämistä muistipoliklinikalle, mutta tuloksia oli lähetteissä kuvattu harvoin. Kuvaukset työkykyongelmasta ja työterveyshuollossa tehdyistä mielialakartoituksista olivat niin ikään vähäiset. Kuitenkin poliklinikkakäynnillä saattoi tulla ilmi, että mielialaa oli jo tutkittu tai pyritty hoitamaan. On mahdollista, että lähettävällä taholla ei ole ollut kattavia tietoja potilaan psykiatrisen ja somaattisen hoidon erillisestä toteutumisesta. Kuitenkin edellä mainittujen tekijöiden systemaattinen ja tarkka kartoitus ja hoito perusterveydenhuollossa sekä näiden kuvaus lähetteissä nopeuttaisi muistisairauspotilaan tutkimuksia ja hoitoja erikoissairaanhoidossa.

Huomattavaa oli, että suurimman ryhmän muodostivat potilaat, joiden muistiongelmat vaikeuttivat työssä selviytymistä, mutta ei muuta arkea. Tällöin erotusdiagnostiselta kannalta ei ensisijaisesti olisi ollut aihetta epäillä etenevää muistisairautta, vaan käynnistää muiden, usein vyyhtimäisten ongelmien selvittely ja ratkominen. Lisäksi tutkimuksessa kymmenesosalla potilaista muistipulma oli korjautunut ennen poliklinikalle tuloa, jolloin oli turvauduttu potilaan lähettämiseen erikoissairaanhoidon muistipoliklinikalle sen sijaan, että olisi tehty muita, arkipäiväisempiä selvityksiä.

Sekä terveydenhuoltohenkilöstön että joidenkin yksilöiden voi olla luontevampi ilmaista vaikeita elämäntilanteitaan tai vaikeuksiaan selviytyä työssä lääketieteellisinä elimellisinä muistipulmina. Näistä puhutaan mieluummin kuin esimerkiksi uupumuksesta, masennuksesta tai muuttuneista ammattitaitovaatimuksista. On myös mahdollista, että eri sairauksien vaikutuksia muistifunktioihin ei tunneta terveydenhuollossa kovin hyvin. Vilkkaasti karttuva tutkimustieto sekä aivotutkimuksen että muistipulmien epidemiologian osalta muovaa käsityksiämme työikäisten kognitiivisen kapasiteetin muutoksista (6,7). Muistiin ja tiedonkäsittelyyn vaikuttavista tekijöistä tarvitaan siten täydennyskoulutusta.

Lue myös

Muistisairauksien varhaisen diagnostiikan välineistö kaipaa sekin kehittämistä. Työikäisiä muistisairauspotilaita on verraten paljon, ja varhainen diagnoosi sekä säästää monelta hankalalta tilanteelta työelämässä että tukee hoitoa. Työterveyshuollossa ollaan vasta laatimassa käytäntöjä muistisairauksien selvittelyyn sekä materiaaleja henkilöstön osaamisen ja potilasinformaation tueksi (8). Tämän aineiston arvioinnin yhteydessä totesimmekin, että nykyiset muistipotilaalle suunnatut kyselylomakkeet eivät aina parhaalla tavalla tue työikäisten muistisairauksien selvittelyä. Potilaat ja heidän omaisensa jättivät lomakkeita osin täyttämättä, koska eivät kokeneet kysymyksiä asianmukaisiksi tilanteessaan. Lomakkeiden kysymykset painottuvat laaja-alaisiin muistin ja toimintakyvyn muutoksiin, kun työikäisten muistisairauksien ensioireet tulevat esiin erityisesti monimutkaisemmissa muistitoiminnoissa. Muistisairauksien hoidon ja kuntoutuksen puolella työikäisten erilaiset tarpeet on jo noteerattu ja kehittämisiä käynnistetty. Vastaavaa kehittämistyötä näyttäisi tarvittavan myös diagnostiikassa, esimerkiksi esitietolomakkeiden parantamiseksi työikäisten ja hyvin lieväoireisten diagnostiikassa.

Erityisenä haasteena on kehittää osaamisia ja välineitä, jotka samalla palvelevat arkipäiväisten, ei-medikalisoivien, tilannekohtaisten ratkaisujen löytymistä vyyhtimäisiin muistipulmiin. Uudenlaisia potilaan huolet ja tilanteet paremmin huomioon ottavia toimintamalleja (9,10) on jo kehitetty kuntoutuksessa ja työtoimintalähtöisessä työterveyshuollossa (11,12). Näissä menetelmissä (tilanneanalyysi, tapausjäsennys) selvittelyyn tuodaan oireiden ja terveystietojen rinnalle rutiinimaisesti tiedot työn muutoksista, sujumisesta, ammatillisesta kehityksestä sekä elämäntilanteesta. Osana tällaista selvitystä on luontevaa toteuttaa tarpeen mukaan myös muistipoliklinikan lääkärin konsultointi, selvitys- ja seurantavastuun pysyessä hoitavan tahon eli yleensä työterveyshuollon vastuulla. Toimintamalli voisi vähentää epätarkoituksenmukaisia seurantoja ruuhkautuneessa erikoissairaanhoidossa sekä tulosten odottelulla perusteltuja pitkiä sairauspoissaoloja, joiden aikana epäspesifisten muistipulmien käytännön seuraamukset arjessa vain pahenevat.

Muistisairauksien varhainen diagnostiikka ei ole aina helppoa, ja kauaskantoisten seurausten takia diagnoosin tulisi olla varma. Usein tarvitaan seurantaa erikoispoliklinikalla, mutta seuranta-aikana olisi usein tarpeen tapahtua muutakin. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä seurannassa vaikeuttaa se, ettei lähetteissä ole suoria kysymyksenasetteluja, vaikka niitä rivien välissä ilmeneekin. Lähetteissä ei myöskään anneta vinkkejä siitä, mitä tutkimusten jälkeen lähettävällä taholla voisi tapahtua, millaisia toimenpiteitä tai seurantaa, esimerkiksi verkostoneuvotteluja, olisi mahdollista toteuttaa. Tämä vaikeuttaa seurantaa koskevien ohjeiden antamista erikoispoliklinikalla.

Tässä tutkimuksessa ei ollut eroa siinä, mikä lähettävä taho (terveyskeskus/työterveyshuolto) oli kyseessä, kun potilaan tilaa jäätiin seuraamaan. Työterveyshuollon kenttä erilaisine järjestämistapoineen ja eri laajuisine sopimuksineen näyttää erikoissairaanhoidon näkökulmasta kirjavalta. Työterveyshuollon hyvä sairaanhoitokäytäntö -suosituksessa vuodelta 2010 (13) todetaan, että yhteistoimintakäytännöt on sovittava paikallisesti, mutta tämä työ on vielä kesken. Yhteistyökäytäntöjen rakentaminen tiivistyy, kun 1.6.2012 voimaan tulleiden työterveyshuoltolain ja sairausvakuutuslain muutosten (14,15) myötä oikeus yli 90 päivän pituiseen sairauspäivärahaan edellyttää työterveyslääkärin lausuntoa ja työhön paluun tukimahdollisuuksien kartoitusta. Vyyhtimäisissä kuormittavissa tilanteissa ilmenevien muistipulmien selvittelyssä on syytä ottaa tasapainoisesti huomioon sekä elimelliset että tilannekohtaiset taustat, joita voi ilmetä yhtä aikaa. Tilannekohtaisiin ratkaisuihin sisältyy suuri potentiaali työkyvyn tukemiseen esimerkiksi työn järjestelyillä silloinkin, kun taustalla on sairauksia.

Ilman nykyistä tehokkaampaa muistipulmien jäsentelyn ja seurannan käytäntöä muistipoliklinikoiden toiminta on vaarassa tukkeutua lähetteiden ja polikliinisen seurannan paljouteen, jolloin tarpeellinenkin diagnostiikka tulee uhatuksi. Hoitoketjua tulee huoltaa, jotta erikoissairaanhoito voi keskittyä muistisairauksien osaamisen ytimeen, perusterveydenhuolto tutkimuksia ja hoitoa jäsentävien ratkaisujen kokonaisuuteen, sekä perusterveydenhuollon osana työterveyshuolto työhön liittyvien ratkaisujen tukemiseen - jo silloin, kun tutkimuslinjaa pohditaan, ja myös silloin kun neurologisen poliklinikan seurantaa oirekuvan etiologian varmentamiseksi vielä jatketaan. Maassamme on ilmeinen tarve kehittää yhteisiä työikäisten muistipulmien diagnostiikan työkaluja ja käytäntöjä, ottaen huomioon sekä etenevien muistisairauksien tunnistaminen että epäspesifisten muistipulmien tilannekohtaisten ratkaisujen tukeminen.

Tästä asiasta tiedettiin

Muistipoliklinikan hoitoketjuja etenevien muistisairauksien hoitoon on kehitetty.

Työikäisillä on sekä muistisairauksia, jotka pitäisi saada varhaisen hoidon piiriin että runsaasti epäspesifisiä vyyhtimäisiä muistipulmia.

Tämä tutkimus opetti

Noin kolmasosalla muistipoliklinikalle lähetetyistä työikäisistä potilaista todettiin etenevä muistisairaus, ja heidän seurantansa järjestyi hoitoketjujen mukaisesti.

Kahdella kolmasosalla kyse oli muusta kuin etenevästä muistisairaudesta. Kuitenkin heistä puolet jäi muistipoliklinikan seurantapotilaiksi, koska vaihtoehtoisia toimintakäytäntöjä ei ollut saatavissa.

Selvittely- ja yhteistyökäytäntöjä tulisi kehittää sekä epäspesifisten muistipulmien erotusdiagnostiikan kehittämisen että demedikalisoivien työelämän muistipulmien ratkaisujen tukemisen tarpeisiin.

Työikäisten muistipulmien selvittelyyn tarvitaan tietotaitoa psyykkisten ja fyysisten sairauksien vaikutuksesta muistiin ja kognitioon. Tämän lisäksi tarvitaan uusia työkaluja muistihäiriöiden tunnistamista ja erotusdiagnostiikkaa varten, jotta vältytään laajoilta erikoissairaanhoidon tutkimuksilta ja tuetaan saumatonta yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.

Kirjoittajat

Anne M. Remes
professori, ylilääkäri
KYS, neurologia
Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia
anne.remes@kuh.fi
Jari Turunen
LL, kuntoutuslääkäri, apulaisylilääkäri
kuntoutuskeskus Verve
Leena Ala-Mursula
LT, ma. työterveyshuollon professori
Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos


Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Anne M. Remes: Luentopalkkiot (Novartis, Lundbeck). Jari Turunen ja Leena Ala-Mursula: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 (päivitetty 13.8.2010). www.kaypahoito.fi.
2
Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril 2008;63:9-22.
3
Muistisairaudet. Hoitoketjut. Pohjois-Pohjanmaan shp. Päivitetty 19.3.2012. http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=shp00324
4
Müller K, Juntunen J, Liira J ym. Aivot ja muuttuva työelämä. Suom Lääkäril 2006;61:2951-9.
5
Hallituksen esitys sairausvakuutuslain muuttamisesta 67/2010 (perustelut työkyvyn varhaisen tuen malleille) www. finlex.fi
6
Kalska H. Kun muisti pettää, mikä muisteista pettää? Duodecim 2006;122:1313-20.
7
Singh-Manoux A, Kivimaki M, Glymour MM ym. Timing of onset of cognitive decline: results from Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2012;344:d7622.
8
Hussi H. Työikäisten muistihäiriöt ja -sairaudet työterveyshuollon haasteena. Kartoitus työterveyshuollon valmiuksista tunnistaa ja hoitaa muistihäiriöitä ja -sairauksia. Opinnäytetyö (YAMK). Turun ammattikorkeakoulu, Kuntoutuksen koulutusohjelma, 2010. 79 s.
9
Turunen J, Piikivi L, Mäkitalo J. 2004. Sosiosomatiikka - uusi näkökulma laaja-alaisten oirekuvien hallintaan. Duodecim 2004;120:2063-71.
10
Tinetti ME, Fried T. The end of dis-ease era. Am J Med 2004;116:179-85.
11
Turunen J. Tapausjäsennys tilkitsee vuotavan kuntoutustarpeen seulan. Työterveyslääkäri 2010;4:71-3.
12
Mäkitalo J, Paso E, toim. Muutostyössä. Työterveysyhteistyötä muuttuvissa töissä. Verve, Työterveyslaitos, Euroopan sosiaalirahasto ja sosiaali- ja terveysministeriö 2011.
13
Sosiaali- ja terveysministeriö. Työterveyshuollon hyvä sairaanhoitokäytäntö. Suositus työterveyshuolloille. Helsinki 12.5.2010.
14
Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta 19/2012, www.finlex.fi
15
Laki työterveyshuoltolain muuttamisesta 20/2012, www.finlex.fi


English summary

English summary: Challenges in differential diagnosis of working age memory problems Evaluation of referrals and follow up procedures in a memory clinic

Approximately 6000-7000 Finns suffer from early-onset dementia during working age. At the same time, memory problems originating from other, often unspecific, causes are much more common. In the last decade, outpatient memory clinics have been established in University Hospitals to assume responsibility for diagnosing neurodegenerative diseases and providing guidelines of treatment. Referrals to these clinics by health care professionals have been encouraged in order to promote early diagnosis and accuracy of treatment in this group of patients. The number of referrals appears to be on the rise due, amongst other things, to increasing cognitive demands in working life. The procedures followed in these clinics are designed to serve well when the patients have dementia. However, in the case of unspecific memory problems of working aged people, shortcomings in reaching a medical diagnosis and planning solutions and follow-up have become evident.

The aim of this study was to create a knowledge basis for further development of co-operation in the health care sector in managing memory problems of working aged people. During one year, we analyzed all referrals of non-retired working aged patients to a memory clinic in a University Hospital, and the primary diagnoses made during a follow-up period of 5-12 months. Of all 98 patients, a neurodegenerative memory disorder was diagnosed or strongly suspected in one fifth of cases. However, two thirds had no neurological disease but milder memory problems originating from depression, burnout or sleeping problems that affected their performance at work but not in daily living. In the co-operating health care practices, the procedures for handling these problems without unnecessary medicalisation as well as procedures for sharpening the skills of accurately diagnosing early-onset dementia are to be further developed.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030