Gerastenia (aiemmin hauraus-raihnausoireyhtymä HRO, engl. frailty) on geriatrinen oireyhtymä, jonka prevalenssi kasvaa iän karttuessa; yli 70-vuotiailla se on noin 10–12 % (1,2,3). Gerasteniassa potilaan fysiologiset reservit ovat heikentyneet siten, että uudet kuormittavat tekijät, kuten akuutit sairaustilat tai vammat, aiheuttavat herkästi elintoimintojen häiriöitä ja toimintakyvyn romahtamisen.

Gerastenian uskotaan olevan seurausta useiden kliinisten ja subkliinisten tekijöiden kertymisestä. Sille altistavat sekä geneettiset tekijät että moninaiset ympäristötekijät, esimerkiksi masennus ja vähäinen sosiaalinen tuki.

Fenotyyppinä gerasteniaa pidetään solu- ja elinjärjestelmätason haurastumiseen liittyvänä kokonaisvaltaisena ilmiönä, joka ei yksin selity mahdollisilla sairauksilla. Siihen liittyy keskeisenä fyysisen ja sosiaalisen aktiivisuuden hiipuminen, omatoimisuuden väheneminen, ravitsemustilan heikentyminen ja sarkopenia (lihasmassan ja lihasvoiman heikentyminen). Gerastenian edetessä tehostetun palveluasumisen tarve on tavallista. Myös kuolemanvaara on lisääntynyt.

Määrittely

Gerastenian määritelmä on edelleen vakiintumaton. Fenotyyppikriteeristöllä määriteltynä siihen vaaditaan vähintään 3 seuraavista: lihasheikkous, liikkumiskyvyn hidastuminen, vähäinen fyysinen aktiivisuus, potilaan kokema uupuneisuus ja tahaton painonlasku (taulukko 1). Fenotyyppinä gerasteniaan ei liity toiminnanvajetta (disability) tai monisairastavuutta, joskin gerastenia altistaa niiden kehittymiselle.

Gerastenia voidaan määritellä myös terveyden ja toimintakyvyn puutteiden kertymän perusteella (accumulation of deficits) tai arvioimalla suoraan toimintakyvyn kokonaisuutta, kuten tätä nykyä usein tehdään. Yleistymässä onkin näkemys gerasteniasta jatkumona, jolloin se voidaan jaotella mittarien avulla eri vaikeusasteisiin.

Tunnistaminen

Gerastenian aktiiviseen tunnistamiseen tulee pyrkiä, koska tieto potilaan hauraudesta antaa lisätietoa ennusteesta perinteisten sairauskohtaisten mittarien ohella. Potilaalle on tärkeää järjestää vaikuttava, toimintakykyä ylläpitävä kokonaisvaltainen geriatrinen interventio.

Kun gerastenia on tunnistettu, lääkehoitojen ja toimenpiteiden yksilöllinen valinta helpottuu. Esimerkkinä tästä on verenpainetavoitteiden määrittely gerastenia-asteen mukaan (4). Toimintakyvyn ja mahdollisen gerastenian arviointi on suositeltavaa toteuttaa säännöllisesti tavanomaisten hoitokontaktien yhteydessä tai erikseen järjestettynä, mikäli ilmenee viitteitä toimintakyvyn heikentymisestä. Arviointi on hyvä toistaa seurantakäyntien yhteydessä, jotta heikentymisen mahdollinen eteneminen havaitaan.

Gerastenian tunnistamiseen ja sen asteen arviointiin on saatavilla lukuisia työkaluja. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin yhteydessä voidaan käyttää laajempia mittareita, kuten kanadalaista FI-CGA-mittaria (5). Tällaiset laajaan arviointiin perustuvat menetelmät ovat raskaita päivittäisiksi seulonta- ja arviointityökaluiksi. Rakenteisiin potilasjärjestelmiin on kuitenkin integroitavissa myös automatisoituja työkaluja (electronic frailty index, eFI), jotka hyödyntävät potilaasta muuten kerättyä tietoa (6).

THL:n ylläpitämässä TOIMIA-tietokannassa on useita validoituja, helppokäyttöisiä testejä kokonaisvaltaisen toimintakyvyn tai sen tietyn osa-alueen arviointiin (7). Suppeammat testit yleensä edellyttävät muiden osa-alueiden täydentävää kartoittamista.

Viime vuosina on julkaistu useita tutkimuksia, joissa on arvioitu kliiniseen arviointiin perustuvan kliinisen gerastenia-asteikon (Clinical Frailty Scale) validiteettia niin päivystyksessä, sairaalahoitojakson aikana kuin tehohoidossakin (kuvio 1) (8). Asteikon on osoitettu akuuttitilanteissakin ennustavan sairaalakuolleisuutta, uusia sairaalahoitojaksoja sekä hoivakotiin joutumista (9). Asteikon etuna on, että sitä on helppo ja nopea käyttää päätöksenteon tukena ja geriatristen jatkointerventioiden tarpeen arvioinnissa. Akuuttitilanteissa on kuitenkin olennaista verrata asteikolla saatua tulosta potilaan toimintakykyyn normaalitilanteessa (ennen akuuttia sairautta tai vammaa). Ihanteellista olisi, että toimintakyky olisi arvioitu ja kirjattu myös rauhallisessa vaiheessa esimerkiksi avoterveydenhuollon vastaanottokäynnillä.

Toimintakyvyn arvioinnin merkitys muussa hoidossa

Systemaattinen toimintakyvyn arviointi toimii päätöksenteon tukena hoitojen hyötyjä ja haittoja punnittaessa. Näin on mahdollista tunnistaa luotettavasti sellaisest iäkkäät potilaat, joilla on reservejä hyötyä raskaistakin hoidoista ja toimenpiteistä. Vastaavasti voidaan tunnistaa pitkälle edennyt gerastenia, jolloin potilaan edun mukaista voi olla pidättäytyä hyvissä oireenmukaisissa hoitokeinoissa.

On kuitenkin huomioitava, että hoitolinjan valinta on yksilöllistä. Joistakin interventioista, kuten lonkkamurtuman operatiivisesta hoidosta tai sydämen tahdistimen asentamisesta, voi olla ainakin palliatiivista hyötyä hyvinkin hauraalle potilaalle. Tämän vuoksi esimerkiksi gerastenia-asteikkoa ei tule käyttää kategorisena työkaluna hoitolinjauksissa, vaan kunkin hoidon hyödyt ja haitat tulee aina harkita potilaskohtaisesti. Tarvittaessa on suositeltavaa konsultoida erikoissairaanhoitoa.

Jatkoarviointi ja hoitosuunnitelma

Gerasteniapotilaiden ennusteeseen voidaan vaikuttaa. Keskeinen keino on järjestää moniammatillinen, kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi ja interventio (comprehensive geriatric assessment). Kartoituksessa arvioidaan laaja-alaisesti fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä ja sairauksia, sosiaalista tilannetta sekä lääkehoitoa huomioiden mahdolliset lääkehaitat ja interaktiot. Arvioinnin perusteella laaditaan yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma (taulukko 2). On osoitettu, että kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi sairaalahoidon yhteydessä toteutettuna lisää kotona asumisen todennäköisyyttä 3–12 kuukauden seurannassa (10). Liikunnan ja ravitsemuksellisten keinojen vaikuttavuutta liikunnallisen toiminnanvajeen ehkäisyssä gerasteniapotilailla (joilla on sarkopenia) selvitetään parhaillaan eurooppalaisessa SPRINTT-projektissa (11).

Sairaalahoito itsessään saattaa nopeastikin heikentää gerasteniapotilaan toimintakykyä. Soveltuville potilaille päivystyskäyntiin liitetty kokonaisvaltainen arviointi geriatrisessa päivystysosastotyyppisessä yksikössä auttaa vähentämään välittömiä sairaalahoitojaksoja ja voi vähentää myös uusintakäyntejä päivystyksessä (12). Kokonaisvaltaisen arvioinnin keinoja voidaan hyödyntää myös päiväosastoyksikössä tai avohoidossa polikliinisesti, kotihoidon tuella. Oikein kohdennettuina niitä voidaan soveltaa myös päivystyksessä varsinaisen päivystysongelman hoidon rinnalla. Tällöin – mikäli ehdotonta sairaalahoidon aihetta ei ilmene – voidaan huomata esimerkiksi tarve kotihoidolle kotiutumisen tueksi.

Palvelujärjestelmässä tulisi olla selkeä hoitopolku jatkokartoitusta ja yksilöllistä hoitoa varten niille potilaille, joilla on tunnistettu gerastenia. Myös geriatrin konsultaatiotukea tulee olla saatavilla. Tärkeintä on, että kliinikko muistaa arvioida iäkkään potilaan toimintakyvyn ja mahdollisen gerastenian niin avohoidossa, päivystyksessä kuin osastoillakin. Jos valmiiksi järjestettyä hoitopolkua ei alueella ole, moniammatillinen geriatrinen arviointi voidaan toteuttaa ja hoitosuunnitelma laatia yksilöllisesti joko osastolla tai avoterveydenhuollossa.

Arviointi mahdollistaa yksilöllisesti vaikuttavimman, elämänlaatua ylläpitävän hoidon ja tarvittaessa myös vanhuspalvelujen tukijärjestelyjen aktivoinnin. Hauraimpien potilaiden kohdalla voidaan yksilöllisesti keskustella hoidonrajauksista, jos voimavaroja raskaampiin hoitoihin ei enää löydy.