Astmaa sairastavan koululaisen allerginen nuha - ovatko diagnostiikka ja hoito kohdallaan?

Astma on Suomessa lasten yleisin pitkäaikaissairaus: vuonna 2004 kaikkiaan 28 500:lla alle 16-vuotiaalla oli oikeus erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin (1). Astman ja allergisen nuhan yhteyttä on tutkittu runsaasti, ja niiden on todettu liittyvän toisiinsa niin epidemiologisesti kuin patofysiologisestikin (2,3,4,5). Vuonna 2001 julkaistiin kansainvälisen asiantuntijapaneelin ja WHO:n laatima merkittävä ohjeisto (ARIA), joka tukee käsitystä astmasta ja allergisesta nuhasta saman sairauskokonaisuuden eri ilmentyminä ("yhdet hengitystiet, yksi sairaus") (6). Eri tutkimusten mukaan yli 75 %:lla astmaa sairastavista on allerginen nuha (2,3,6) Allerginen nuha edeltää usein astmaa ja se on astman itsenäinen riskitekijä (2,7).

Allerginen nuha voi pahentaa astmaa. Nuhaoireista kärsivillä astmaatikoilla on perussairauteen liittyen enemmän päivystyskäyntejä (8), sairaalahoitojaksoja ja yleislääkärikäyntejä (9) kuin niillä astmaatikoilla, joilla ei ole allergista nuhaa. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös lapsiastmaatikoista (10,11). Päivystyskäyntien ja sairaalahoitojen riski vähenee, jos nenäoireita hoidetaan (12,13,14). Etenkin nenänsisäisesti annettu kortikosteroidi on tässä suhteessa tehokas (13,14). Allergisen nuhan oireet aiheuttavat myös unihäiriöitä ja päiväväsymystä (15) sekä heikentävät elämänlaatua (16).

Astmaa sairastavien lasten allergisen nuhan diagnostiikan ja hoidon käytännön toteutusta on tutkittu vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää erikoissairaanhoidon kontrollissa olevien kouluikäisten astmaatikkojen allergisen nuhan diagnostiikkaa ja hoitoa potilaskertomusmerkintöjen perusteella. Pyrimme saamaan vastauksia erityisesti seuraaviin kysymyksiin: 1) kuinka suurella osalla kouluikäisistä astmaatikoista on allergisen nuhan diagnoosi kirjattuna potilaskertomukseen, 2) paljonko esiintyy nenäoireita, 3) tutkivatko lääkärit astmakontrollikäynneillä nenän ja 4) perustuuko nenälääkityksen määrääminen statuslöydöksiin?

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen valittiin kouluikäisiä lapsia, joilla on lääkärin toteama astma (J45*) ja jotka kävivät sairauden vuoksi Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikassa kontrollikäynneillä. Tutkimusjaksoksi määritettiin kaksi vuotta taaksepäin vuoden 2002 viimeisestä astmakontrollikäynnistä (kuukauden tarkkuudella). Tutkimukseen valittavien lasten ikäkriteeriksi asetettiin 7-15 vuoden ikä vuonna 2002, eli mukaan otettiin 1987-95 syntyneet potilaat. Esiselvityksen perusteella sisäänottokriteerit täyttäviä potilaita oli 903. Populaatiosta otettiin iän ja sukupuolen suhteen edustava satunnaisotos, jonka suuruus oli 400 potilasta (kuvio 1).

Aineiston keruuta varten laadittiin kaksi tiedonkeruulomaketta. Ensimmäiselle lomakkeelle kerättiin taustatietoja mm. käyntimääristä, astmalääkityksestä, spirometrialöydöksistä ja atopiataustasta. Toinen lomake täytettiin jokaisesta tutkimusjaksolle ajoittuvasta astmakontrollikäynnistä erikseen, ja siinä tarkasteltiin erityisesti allergisen nuhan oireita ja diagnostiikkaa, allergia- ja nenälääkitystä sekä nenästatuksen kirjaamista. Kaikki tiedot kerättiin järjestelmällisesti potilaskertomuksista lomakkeille vuosina 2003-2006. Tutkimuksella oli eettisten ohjeiden mukaisesti sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin lupa.

Allergisen nuhan diagnoosin katsottiin esiintyvän potilaskertomuksessa, jos siihen oli kirjattu ICD-9- tai ICD-10-diagnoosikoodi 4779A/J30* tai diagnoosiksi ilman koodia allerginen nuha, heinäallergia, siitepölyallergia, kausiluonteinen allerginen nuha tai rinokonjunktiviitti.

Tilastomenetelmät

Aineiston kuvailuun käytettiin frekvenssijakaumia, prosentuaalisia osuuksia sekä ristiintaulukointia. Tärkeimmille prosenttiosuuksille laskettiin 95 %:n luottamusvälit (LV) Wilsonin menetelmällä ja tilastolliseen testaukseen käytettiin Pearsonin khi²-riippumattomuustestiä. Aineiston muokkaus ja analysointi toteutettiin SPSS for Windows -ohjelman versiolla 9.0 ja luottamusvälit laskettiin VassarStats: Web Site for Statistical Computation -laskurilla (17).

Tulokset

Taustatiedot

Lopulliseen analyysiin jäi 372 potilasta. Otos pysyi edustavana, vaikka 28 potilasta jouduttiin poistamaan (kuvio 1). Tyttöjä oli 148 (39,8 %). Potilaat kävivät astmakontrollikäynneillä tutkimusjakson aikana yleisimmin neljä kertaa ja kontrolliväli oli noin 6 kuukautta. Noin kymmenesosa potilasta (n = 36; 9,7 %) kävi tutkimusjakson aikana astman vuoksi yliopistosairaalassa päivystyksellisesti tai osastohoidossa. Virtaus-tilavuusspirometria oli kahden vuoden aikana tehty 344 potilaalle (92,5 %) ja heistä 93,0 %:lla se oli normaali (FEV₁ >= 80 % viitearvosta). Allergiseksi määriteltävää astmaa sairasti 218 potilasta (58,6 %). Taustatietoja on esitetty tarkemmin taulukossa 1.

Allergisen nuhan diagnoosi

Allergisen nuhan diagnoosi esiintyi potilaskertomuksessa lastentautien lehdellä tutkimusjakson aikana 80 potilaalla (21,5 %, LV 17,6-26,0 %). Korva-, nenä- ja kurkkutautien lehdellä diagnoosi esiintyi 13 potilaalla (3,5 %, LV 2,1-5,9 %), kun tarkasteltiin aikaa milloin tahansa ennen vuoden 2002 viimeistä astmakontrollikäyntiä.

Allergisen nuhan oireet ja löydökset

Nenäoireita esiintyi 230 potilaalla (61,8 %, LV 56,8-66,7 %). 117 potilaan (31,5 %) potilaskertomukseen ei kertaakaan ollut kirjattu tietoa nenäoireiden esiintymisestä ja vain 25 (6,7 %) mainittiin oireettomiksi. Yleisimmin kirjattu oire oli nuha (taulukko 2). 193 potilaan (51,9 %) potilaskertomuksessa ei ollut mainintaa silmien sidekalvotulehduksen oireista. Oireisiksi mainittiin 147 potilasta (39,5 %) ja oireettomiksi 32 (8,6 %).

Yhteensä 166 potilaan (44,6 %, LV 39,7-49,7 %) nenän statuslöydöstä ei ollut millään käynneistä kirjattu. Nenän limakalvot todettiin turvonneiksi, punoittaviksi tai eritteisiksi 109 potilaalla (29,3 %), ja kun huomioidaan myös maininnat nenän tukkoisuudesta tai muusta löydöksestä (ahdas sierain, kuivat limakalvot kahdella potilaalla), positiivisia statuslöydöksiä kirjattiin yhteensä 139 potilaan potilaskertomukseen (37,4 %).

Allergialääkitys

Tutkimusjaksolle ajoittuvalle kontrollikäynnille tullessaan lääkitystä allergiaoireisiin käytti 175 potilasta (47 %, LV 42,0-52,1 %). Lisäksi potilaskertomuksissa mainittiin 60 potilaan (16,1 %) käyttävän jotain lääkettä siitepölyaikaan. Tavallisin lääkeryhmä olivat oraaliset antihistamiinit (taulukko 3). Sekä oraalista antihistamiinia että nenään annettavaa kortikosteroidia käytti 71 potilasta (19,1 %).

Potilaista, joilla tutkimusjakson aikana todettiin positiivinen statuslöydös, 50 (36 %, LV 28,5-44,2 %) käytti nenään annettavaa kortikosteroidia (p < 0,001). Niistä, joiden nenää ei tutkittu tai nenän statuslöydös kirjattiin normaaliksi, 35 (15 %, LV 11-20,2 %) käytti myös nenään annettavaa kortikosteroidia.

Jollekin allergeenille herkistyneistä suurimmalla osalla (n = 133, 61 %, LV 54,4-67,2 %) oli jokin allergialääke käytössä (p < 0,001). Niistä, jotka eivät olleet herkistyneet tai joille ei ollut kirjattu herkistymistietoa, 42 (27,3 %, LV 20,9-34,6 %) käytti lääkitystä allergiaoireisiin.

Pohdinta

Tämän retrospektiivisen potilaskertomuksiin perustuvan tutkimuksen mukaan kouluikäisten astmaa sairastavien lasten allerginen nuha on alidiagnosoitu sairaus eivätkä sen hoidon perusteet ole selkeät. Allergisen nuhan diagnoosi oli vain 80 potilaalla (21,5 %), mutta nenäoireita kirjattiin olevan 230 potilaalla (61,8 %). Allergiseen nuhaan läheisesti liittyviä silmäoireita oli kirjattu harvoin. Kun diagnoosikriteerinä käytetään nenäoireita yhdessä allergeenille herkistymisen kanssa (ihopistokoe > 3 mm tai RAST > 0,4 kU/l), allergisen nuhan diagnoosi olisi voitu aineiston perusteella asettaa 148 potilaalle (39,8 %). Todellisuudessa osuus lienee suurempi, sillä lähes kolmasosasta potilaista tietoa nenäoireista ei ollut kirjattu lainkaan.

Nenän tutkiminen oli harvinaista, sillä huomattavalla osalla (44,6 %) nenästatuksesta ei kahden vuoden aikana esiintynyt yhtään mainintaa. Yleisiä mainintoja statuksesta olivat mm. "nenä tukkoinen" (n. 12 %) ja "ORL-status normaali" (n. 18 %). Nenän todellinen tutkiminen astmakontrollin yhteydessä saattaa siis olla vieläkin harvinaisempaa kuin tässä esitetty prosenttiosuus (55,4 %) kertoisi. Allergialääkitystä käytti lähes puolet - siis selvästi suurempi osa potilaista kuin kirjattujen diagnoosien perusteella voisi olettaa. Nenään annettavien kortikosteroidien käyttö oli kokonaisuudessaan melko vähäistä, mutta niitä käytti myös osa niistä potilaista, joiden nenää ei ollut kertaakaan tutkittu.

Tämän tutkimuksen kohteena ollut potilasjoukko oli laaja ja satunnaisotos suuri ja edustava. Tutkimusjakso määriteltiin pitkäksi, jotta yksittäisistä potilaista olisi mahdollista tarkastella useiden vastaanottokäyntien kirjattuja tietoja. Tällä keinoin voitiin vähentää kirjaamisen epätarkkuudesta ja unohduksista johtuvaa vääristymää mm. lääkityksen käyttötiedoissa. Tietoja kerättiin osin useiden erikoisalojen potilaskertomuslehdiltä, jolloin potilaan kokonaistilanteesta saatiin luotettavampi kuva. Koska tutkimusasetelma oli retrospektiivinen, tieto tutkimuksesta ei vaikuttanut lastenlääkärien toimintaan eikä näin ollen antanut heidän diagnosointi- ja hoitokäytännöistään todellista positiivisempaa käsitystä.

Tämä tutkimus perustui ainoastaan potilasasiakirjoihin merkittyihin tietoihin. Diagnoosit ja -numerot voivat jäädä kiireessä lääkäriltä sanelematta, eikä kirjatun tiedon perusteella voi tehdä aukottomia päätelmiä toteutuneesta toiminnasta, kuten anamneesin ottamisesta tai statuksen tutkimistavasta. Esimerkiksi nenäoireeksi mainittiin tavallisimmin nuha, mutta tämänkaltaisessa tutkimusasetelmassa on mahdotonta eritellä nuhaoireen taustalla olevaa syytä ja erottaa allergista nuhaa esimerkiksi infektionuhasta. Näin ollen kaikki nenäoireisiksi määrittelemämme potilaat eivät välttämättä kärsineet allergisista oireista. Toisaalta on myös osoitettu, että potilailla on taipumus vähätellä nenäoireitaan (18). Tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu siedätyshoidon käyttöä allergisen nuhan hoidossa, koska sitä ei ole TAYS:n lastenklinikassa annettu.

Havainto allergisen nuhan alidiagnostiikasta on samansuuntainen aiempien tutkimusten kanssa. Kocabasin ym. (19) mukaan vain noin neljänneksellä 3-16-vuotiaista astmaa sairastavista lapsista oli allergisen nuhan diagnoosi potilaskertomuksessa, mutta noin 70 %:lle se voitiin tutkimuksessa asettaa. Diagnoosikriteereinä olivat positiivinen ihopistokoe (> 3 mm) vähintään yhdelle inhalaatioallergeenille ja kyselytutkimuksessa ilmenneet tyypilliset oireet allergeenialtistuksen yhteydessä. Myös muissa potilasryhmissä on havaittu selvää allergisen nuhan alidiagnostiikkaa (20,21).

Suosituksen mukaan kaikilta astmaa sairastavilta tulisi kysyä nenäoireiden esiintymistä ja nenä tulisi myös tutkia (6). Anamneesissa tärkeitä seikkoja ovat oireiden laatu (aivastelu, nuha, tukkoisuus), niiden esiintyvyys (kausittain vai jatkuvasti) ja vaikeusaste. Lisäksi kartoitetaan altistuminen allergeeneille ja hengitysilman epäspesifisille ärsykkeille (tupakointi, pölyt, käryt). Anteriorisessa rinoskopiassa kiinnitetään huomiota limakalvojen tilaan (turvotus, väri, erite) sekä mahdollisiin polyyppeihin ja rakennevikoihin (6,22). Oireiden laadulla ja statuslöydöksillä on merkitystä hoitoa suunniteltaessa, sillä esimerkiksi tukkoisuuden hoidossa antihistamiineista ei ole paljon hyötyä, mutta kortikosteroidit sen sijaan vähentävät tukkoisuutta tehokkaasti (23).

Tulosten mukaan lastenlääkärit tutkivat melko harvoin potilaidensa nenän eivätkä he juurikaan käyttäneet korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin apua. Oli poikkeuksellista, että nenäoireista kärsivä astmapotilas oli ohjattu "nenälääkärin" arvioon, ja tämä luultavasti selittää myös korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin diagnosoiman allergisen nuhan harvinaisuuden. Astmaa sairastavien nenän järjestelmällinen tutkiminen ei näytä muuallakaan muodostuneen käytännöksi. Ranskalaistutkimuksen mukaan keuhkolääkärit tutkivat itse nenän 56 %:lta astmapotilaistaan ja konsultoivat korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäriä 22 %:ssa tapauksista (24). Kyselytutkimuksessa astmaa hoitavista keuhkolääkäreistä, lastenlääkäreistä ja yleislääkäreistä vain 35 % ilmoitti tutkivansa potilaidensa nenän (25). Aikuisten nenäongelmista osa on muutakin kuin allergista nuhaa (24), mikä vaikuttaa konsultaatioiden määrään. Anteriorinen rinoskopia on yksinkertainen ja nopea perustutkimus. Olisikin tärkeää, että sen suorittamiseen tarvittavat välineet olisivat saatavilla ja niitä käytettäisiin lastenlääkärin vastaanotolla.

Allergisen nuhan hoidosta on olemassa selkeitä kansainvälisiä suosituksia (23,26). Lapsille ensisijaislääkkeiksi on suositeltu antihistamiineja, ja vaihtoehtona ovat nenään annettavat kromonit. Nenään annettavia kortikosteroideja suositellaan silloin, jos ensisijaislääkkeillä ei saada riittävää tehoa (26). Osa aineistomme potilaista käytti nenään annettavia kortikosteroideja, vaikka nenää ei ollut tutkittu tai ainakaan tutkimisesta ei ollut merkintää. Nenään annettavien kortikosteroidien käyttöön saattaa liittyä monia systeemisiä ja paikallisiakin haittavaikutuksia, jotka korostuvat erityisesti kortikosteroideja jo muutenkin käyttävillä potilailla (27). Tämänkin seikan vuoksi nenä on syytä tutkia ennen kortikosteroidin määräämistä.

Huomattavaa osaa tämän tutkimuksen potilaista hoidettiin antihistamiinilla, vaikka allergisen nuhan diagnoosia ei ollut kirjattu. Aikaisemmassa tutkimuksessa vain 23,6 %:lle oli kirjattu allergisen nuhan diagnoosi, mutta 57,7 % oli käyttänyt lääkitystä nenäoireisiin (19); tosin dekongestanttien käytön mukaanotto kasvattaa lääkitystä käyttäneiden osuutta. TAYS:n potilaista osalla allerginen nuha oli todennäköisesti alihoidettu, kun tarkastellaan nenäoireisten (61,8 %) ja mahdollisesti oireisten (tieto kirjaamatta, 31,5 %) suurta osuutta ja lääkkeiden käyttöä. Sitä paitsi lääkityksen käyttö ei välttämättä poista oireita (20,28).

Tulosten perusteella allergisen nuhan hoitamisessa on paljon parantamisen varaa. Astmapotilaan allergisen nuhan hoito on nykykäsityksen mukaan oleellinen osa perussairauden hallintaa (6), ja hoitosuositusten noudattaminen voi merkittävästi parantaa tuloksia (29). Oireiden tunnistamisessa ollaan jo hyvässä vauhdissa, mutta kunnollinen diagnosointi ja hoidon suositusten mukainen toteutus ontuvat vielä. Tämän tutkimuksen tulokset herättävät kysymyksen, miten astmaa sairastavan kouluikäisen allerginen nuha mahtaa olla hoidossa muualla maassa.

Tästä asiasta tiedettiin

On esitetty, että jopa kolmella neljästä astmapotilaasta on allerginen nuha.

Allergisen nuhan hoitaminen vähentää astmapotilaan päivystyskäyntejä ja sairaalahoitoja.

Allergisen nuhan diagnostiikasta ja hoidosta on olemassa kansainvälisiä ohjeita, joiden noudattaminen voi merkittävästi parantaa hoitotuloksia.

Tämä tutkimus opetti

Kouluikäisten astmaa sairastavien lasten allerginen nuha on alidiagnosoitu sairaus.

Lastenlääkärit tutkivat itse astmapotilaidensa nenän harvoin.

Allergialääkkeitä käytti huomattava osa potilaista, mutta vain pienellä osalla oli allergisen nuhan diagnoosi tai allergiseen nuhaan viittaava löydös.