Itseään vahingoittaneiden potilaiden psykiatrinen konsultaatio toteutuu päivystyksessä vain osittain

Suomessa tehdään noin 1 000 itsemurhaa vuosittain. Asukaslukuun suhteutettuna niitä tehtiin meillä vuonna 2005 EU:n läntisistä jäsenmaista Belgian jälkeen toiseksi eniten (1). Itsemurhan tehneistä miehistä 20 % ja naisista 40 % on vahingoittanut itseään edeltävän vuoden aikana (2). Itsensä vahingoittaminen ei suinkaan aina ole itsemurhayritys. Nuorilla voi olla taustalla monia syitä, kuten ahdistus tai masennus ja avun tarpeen ilmaus vaikeissa elämäntilanteissa (3). Useimmissa tapauksissa tarkoitus ei ole kuolla (4). Itsensä vahingoittaminen on myös usein tehty hetken mielijohteesta (4).

Nuorten itsensä vahingoittamisista yli 80 % tapahtuu kotona (5), ja vain 13 % episodeista johtaa sairaalakäyntiin (6), joten sairaalaan tulleet itseään vahingoittaneet edustavat vain pientä osaa näistä tapauksista.

Itsensä vahingoittamisten epidemiologiasta, olosuhteista ja seurauksista saataisiin nykyistä kokonaisvaltaisempi käsitys, jos sairaalan osastohoitoon päätyneiden ja hoitoilmoitusrekisteriin tilastoituneiden tapausten lisäksi tilastoitaisiin tietoa järjestelmällisesti myös päivystyspoliklinikoilla hoidetuista potilastapauksista.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin kahden vuoden aikana Kuusankosken aluesairaalan erikoissairaanhoidon (1.1.2011 lähtien Pohjois-Kymen sairaala) päivystyspoliklinikalle hoitoon tulleet itseään vahingoittaneet potilaat. Lisäksi haluttiin selvittää samalla alueella tutkimusaikana tehdyt itsemurhat. Sairaalan nykyinen väestöpohja on vajaat 90 000. Tutkimus liittyy Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskushankkeen (Start) toimintaan (www.tapaturmahanke.fi), jonka tavoitteena on eri tiedonkeräysmenetelmin koota tietoa alueen tapaturmista niiden systemaattista tutkimista, seurantaa ja ehkäisyä varten (7). Tapaturmiksi luetaan Start-keskuksessa "perinteisten" tapaturmien lisäksi WHO:n määritelmän mukaisesti myös pahoinpitelyt ja itsensä vahingoittamiset. Tässä tutkimuksessa itseään vahingoittaminen tarkoittaa tekoa, jolla henkilö tavalla tai toisella vahingoitti tahallisesti itseään ja joutui sen vuoksi hoitoon sairaalan päivystyspoliklinikalle. Teon vakavuutta tai kuoleman intention astetta ei tässä pystytty määrittelemään.

Menetelmät

Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikalla kerättiin 1.6.2004-1.5.2006 välisenä aikana prospektiivisesti hoitoon tulovaiheessa seuraavat potilaskohtaiset itseään vahingoittaneiden ensikäyntiin liittyvät tiedot: henkilötiedot, hoitoon tulopäivä ja -aika, tapahtumapäivä ja -aika, lähettävä yksikkö, kotikunta, erikoisala, ICD-10-luokituksen mukaiset tapaturman ulkoinen syy, tapaturmatyyppi ja enintään kolme vammadiagnoosia. Lisäksi merkittiin päivystyspoliklinikalla annetut työdiagnoosit, jatkohoitopaikka ja alkoholipuhallustulos sekä selvitettiin psykiatrisen konsultaation toteutuminen.

Tapaturma-aineiston keräys, tarkistaminen ja luotettavuus on kuvattu aikaisemmin (7). Tapaturman ulkoisen syyn perusteella itsensä vahingoittamiseksi ja lääkemyrkytykseksi luokitellut tapaukset tarkistettiin potilaskertomuksista. Todelliset tahattomat lääkemyrkytykset (ICD-10-koodi X44) poistettiin. Aineistoa verrattiin Kuusankosken aluesairaalassa erillisen projektin vuoksi manuaalisesti kirjattuihin itsensä vahingoittamistapauksiin kyseiseltä ajalta ja aineistosta puuttuvat tapaukset lisättiin.

Tutkimusaineistossa ovat tapaukset, joissa tapaturman ulkoisen syyn ICD-10-järjestelmän mukaiset koodit olivat X45 ja X69-X84. Koodia X78 käytettiin sen alkuperäisen kansainvälisen tarkoituksen mukaan itsensä viiltelytapauksiin eli tahalliseen itsensä vahingoittamiseen terävällä esineellä (ICD-10, kansainvälinen versio).

Itsensä vahingoittamisten keskimääräinen ilmaantuvuus vuodessa laskettiin 100 000 asukasta kohden. Ilmaantuvuuden laskennassa käytetty väestöpohja oli ensimmäisenä vuonna 81 983 ja toisena vuonna 83 034 Kuusankosken aluesairaalan käyttöasteen vuoksi (7). Itsensä vahingoittamisten ikävakioitu vuosittainen ilmaantuvuus laskettiin sukupuolittain Tilastokeskuksen vuoden 2005 väestötietojen perusteella.

Tutkimuksella oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan puolto. Aineisto analysoitiin Stata tilasto-ohjelman avulla (versio 9.2 for Windows). Tilastollisina menetelminä käytettiin ??2-testiä ja Wilcoxon-Mann-Whitneyn testiä.

Tulokset

Itsensä vahingoittamisia oli kahden vuoden aikana yhteensä 272 (ensimmäisenä vuonna 116 ja toisena 156), 5 % kaikista tapaturmista (5) ja 1 % kaikista päivystyspoliklinikalla käynneistä. Tapauksista 150 (55 %) oli naisia. Itseään vahingoittaneita henkilöitä oli 210, joista naisia 118 (56 %). Toistuvasti vahingoitti itseään 18,5 % (17/92) miehistä (2-5 kertaa) ja 13,5 % (16/118) naisista (2-9 kertaa). Potilaiden keski-ikä oli 35,7 vuotta (SD 15,3), naisten 33,8 (SD 14) (vaihteluväli 13-85 vuotta) ja miesten 38,3 vuotta (SD 15,5) (vaihteluväli 14-83 vuotta) (n.s.). Alle 15-vuotiaiden tapauksia oli kymmenen, niistä yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat tyttöjä. Nuorin oli 13-vuotias. Yli 65-vuotiaiden tapauksia oli yhdeksän, joista puolestaan yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat miehiä.

Itsensä vahingoittamisten kokonaisilmaantuvuus tutkimusalueella oli 165/100 000 asukasta/vuosi, ensimmäisenä vuonna 142/100 000 ja toisena vuonna 188/100 000. Ikävakioidun ilmaantuvuuden huippu oli naisilla 15-24-vuotiaana ja 40-44-vuotiaana sekä miehillä 20-29-vuotiaana (kuvio 1). Yli kolmannes (39 %) tapahtui lauantaisin ja sunnuntaisin. Kaksi kolmasosaa (63 %) potilaista tuli sairaalaan klo 22-06 välisenä aikana.

Itsensä vahingoittamisen tekotapa potilaan sukupuolen mukaan on esitetty taulukossa 1 ja iän mukaan liitetaulukossa 1. Viimemainittu on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 23/2011). Tahallisesti itselle aiheutettu myrkytys (X69) oli jokaisessa ikäryhmässä yleisin tapa. Myrkytystapauksista 74 %:lle (135/184) oli kirjattu tarkentava lääkemyrkytystä tarkoittava koodi (T36#), yhdeksässä tapauksessa käytetty aine tai lääke oli määrittämätön, kahdessa tapauksessa se oli etanoli, yhdessä tapauksessa kyse oli syövyttävästä emäksestä ja yhdessä tapauksessa syanidin myrkkyvaikutuksista. Lopuista myrkytystapauksista (n = 36) tarkentava merkintä puuttui, mutta tarkistuksessa selvisi, että kyse oli lääkeaineesta. Nuorimmassa ikäluokassa itsensä viiltely oli lähes yhtä yleinen kuin myrkytys.

Kaksi kolmesta itseään vahingoittaneesta (179/272) oli alkoholin vaikutuksen alaisena hoitoon tullessaan. Miehistä päihtyneitä oli 71 % ja naisista 61 % (n.s.) (kuviot 2 ja 3). Yli 30-vuotiaista miehistä lähes kaikki olivat päihtyneitä (kuvio 2). Yli puolentoista promillen humalassa oli 43 % miehistä ja 29 % naisista. Päihtyneiden miesten keskimääräinen promillelukema oli 1,60 ja naisten 1,24.

Itsensä vahingoittamistapauksissa syntyi 57 vammaa, joista ranteen ja kyynärvarren viiltelyhaavat olivat yleisimpiä molemmilla sukupuolilla (taulukko 2).

Lähes kahdelta kolmesta potilaasta (129/210) puuttui työdiagnoosi. Yleisin diagnoosi oli miehillä alkoholin haitallinen käyttö (F10) ja naisilla masennustila (F32). Nämä sairaudet esiintyivät samanaikaisesti yleisemmin miehillä kuin naisilla (taulukko 3).

Psykiatriseen sairaalaan ohjattiin 52 potilasta (19 %), mielenterveystoimistoon 23 potilasta (8,5 %) ja aluesairaalan yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaan kuusi potilasta. Aluesairaalan somaattiseen vuodeosastohoitoon jäi 45 potilasta (16,5 %). 16 potilasta ohjattiin muille jatkohoitotahoille ja 129 potilasta (47,4 %) palasi päivystyspoliklinikkakäynnin jälkeen kotiin. Yksi potilas kuoli.

Psykiatrinen konsultaatio toteutui koko aineistossa merkintöjen mukaan 45 %:ssa (123/272) tapauksista, mutta 38 %:ssa tieto konsultaatiosta puuttui. Parhaiten konsultaatio toteutui tahallisissa lääkemyrkytyksissä (102/184, 55 %), mutta tieto puuttui neljäsosasta (47/184, 26 %) näistä tapauksista. Viiltelytapauksissa psykiatrinen konsultaatio toteutui lähes kolmasosassa (14/47, 30 %) ja tieto puuttui 55 %:ssa tapauksista.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikalle itsensä vahingoittamisen vuoksi hoitoon tulleita potilaita kahden vuoden aikana. Koko kahden vuoden tapaturma-aineiston luotettavuustarkistuksen (7) ja tätä tutkimusta varten tehdyn lisätarkistuksen ansiosta aineisto on varsin luotettavaa. Jälkimmäisenä vuonna tapauksia oli enemmän kuin ensimmäisenä. Ei kuitenkaan voida varmistaa, että kaikki tapaukset olisi päivystyspoliklinikalla tunnistettu ja tilastoitu. Tapausten ilmaantuvuus oli keskimäärin 165/100 000 vuodessa.

Tutkimuksessa jäivät tunnistamatta ne itseään vahingoittaneet, jotka eivät tulleet sairaalaan. Jos nojaudutaan arvioon, jonka mukaan vain 13 % itseään vahingoittaneista alaikäisistä tulee sairaalahoitoon (6), on tapauksia tässä esitettyyn lukuun verrattuna moninkertainen määrä. Saman tutkimusalueen terveyskeskusten tapaturmapotilaista vain 0,2 % oli itseään vahingoittaneita (8), joten tunnistetut itsensä vahingoittamistapaukset tulivat pääosin erikoissairaanhoitoon.

Yli 65-vuotiaiden itsensä vahingoittamisia oli aineistossa yhdeksän eli yhtä paljon kuin samanikäisten itsemurhia samalla alueella vastaavana aikana (Tilastokeskus, julkaisematon tieto). Tämänikäisten osuus oli itseään vahingoittaneista 3 %, mutta itsemurhan tehneistä lähes neljäsosa (23 %). Vanhusten itsensä vahingoittamisia on kuitenkin saattanut jäädä päivystyspoliklinikalla tunnistamatta muiden vaivojen vuoksi.

Nuorten pahoinvoinnin syitä voidaan hakea teini-iän identiteettikriisistä lähtien koko perheen pahoinvointiin. Syrjäytyminen voi johtaa itsensä vahingoittamiseen ja se voi alkaa nuoren jäämisestä koulutuksen ulkopuolelle peruskoulun jälkeen. Masennus, alkoholin ongelmakäyttö ja syömishäiriöt ovat erityisesti tytöillä yhteydessä itsensä viiltelyyn (9). Peruskoulussa sekä kiusatut että kiusaajat altistuivat masennukselle ja itsetuhoisuudelle (10). Psykiatrisissa laitoksissa hoidettavilla tytöillä kiusatuksi joutumisen ja kiusaajana toimimisen sekä itsensä vahingoittamisen välillä on todettu yhteys, mutta pojilla vastaavaa yhteyttä ei ole todettu (11). Etenkin nuorten itsensä viiltely on usein impulsiivista, eikä tähtää kuolemaan. Itsensä vahingoittamisten ehkäisemiseksi nuorille tulisi opettaa vaihtoehtoisia, rohkaisevia menetelmiä vaikeuksien käsittelyyn ja ongelmien ratkaisuun (3).

Keski-ikäisten itsensä vahingoittamisten taustalla voi olla mielenterveysongelmien ohella alkoholin ongelmakäyttö, joka ilmeni tämänikäisten muissakin tapaturmissa samalla tutkimusalueella (7), sekä usein parisuhde- tai muun väkivallan uhriksi joutumisessa (12). Miehille päihteiden käyttö, sen seurauksena tullut työttömyys ja taloudelliset vaikeudet, ystävyyssuhteiden puute ja äskettäinen elämänkumppanin menetys aiheuttivat toivottomuutta ja johtivat itsetuhoajatuksiin (13). Keski-ikäisten miesten ja naisten itsetuhoisuuden taustalla olevista tekijöistä tarvittaisiin lisää tietoa.

Itsensä vahingoittaminen lisää itsemurhan vaaraa (14,15,16) ja on vahvasti sidoksissa mielialaan, ahdistuneisuuteen ja päihteiden käyttöön (17). Masennuksen vaikeimmassa vaiheessa vakavan itsensä vahingoittamisen vaara on 20-kertainen (18). Alkoholin ongelmakäyttö lisää mielenterveyspotilaiden masennusjaksoja ja vakavaa itsensä vahingoittamista (19), mutta se on myös itsenäinen riskitekijä (20). Suomalaisten nuorten miesten viikonloppujuominen näyttää altistavan itsensä vahingoittamiseen, jos taustalla on kuormittavia taustatekijöitä, vaikea perhetausta ja stressitekijöitä (21). Tässä aineistossa kaksi kolmesta potilaasta oli päihtynyt hoitoon tullessaan, mutta alkoholin haitallinen käyttö joko yksin tai yhdessä muiden sairauksien kanssa oli diagnosoitu vain viidesosalla.

Psykiatrinen konsultaatio

Psykiatrinen konsultaatio toteutui useimmin, jos potilas päätyi osastohoitoon, jossa konsultaatio oli jo vakiintunut käytäntö. Näistä tapauksista suurin osa oli tahallisia lääkemyrkytyksiä. Päivystyspoliklinikalta suoraan kotiin päässeiden, yleensä itseään viillelleiden, potilaiden psykiatrinen konsultaatio jäi usein toteutumatta tai epäselväksi. Englannista on saatu samanlaisia tuloksia (22). Ilman psykiatrista konsultaatiota ja jatkohoitoa jääneet itseään viiltelevät potilaat toistavat tekonsa muita useammin ja he myös vaihtavat vahingoittamismenetelmää (23). Työdiagnoosit puuttuivat kahdelta kolmesta tämän aineiston potilaasta. On kuitenkin todettu, että yli 80 %:lla itsemurhaa yrittäneistä on psykiatrinen sairaus (24). Työdiagnoosien puuttuminen viittaa siihen, että jatkohoidon kannalta olennaista kokonaisarviota ei päivystyspoliklinikalla kaikille tehty. Sairaalassa oli kuitenkin ohjeistettu, että itsensä vahingoittamistapauksissa tulee järjestää psykiatrinen konsultaatio.

Somaattisen ensihoidon jälkeen jokainen itseään vahingoittanut potilas tulisi arvioida myös psykiatrisesti. Suomalaisen hoitosuosituksen mukaan potilaalle tulisi tarjota mahdollisuus kriisihoitoon ainakin yhden tapaamisen verran (25). Mikäli potilas ei saa asianmukaista apua mielenterveyden häiriöönsä, on vaarana, että yritys toistuu (26). Konsultaatio tulisi tehdä oikea-aikaisesti, ei liian nopeasti tapauksen jälkeen (27). Sairaalan konsultaatiokäytäntö on ratkaiseva, koska se määrittelee sen toteutumisen ja asianmukaisen jälkihoidon saamisen kaikissa tapauksissa (28). Tässä aineistossa suurin osa potilaista tuli päivystykseen illalla ja yöllä (29). Tämä asettaa haasteen somaattisen yleissairaalan päivystysaikaiselle palvelujärjestelmälle psykiatrisen konsultaation varmistamiseksi.

Tilastointi päivystyspoliklinikoilla

Päivystyspoliklinikalla oli käytössä ICD-10-luokituksen suomalaisen version toinen painos (30) siten, että X78 koodia käytettiin tarkoittamaan itsensä vahingoittamista terävällä esineellä eli viiltelyä kuten alkuperäisessä kansainvälisessä ICD-luokituksessa. Tahalliset lääkemyrkytykset (X69) on erotettava tahattomista lääkemyrkytyksistä (X44). Tässä aineistossa oli alkujaan koodattu runsaasti tahallisia lääkemyrkytyksiä tahattomiksi lääkemyrkytyksiksi. Seurannassa tulisi käyttää koko tahallisen itsensä vahingoittamisen ICD-10-järjestelmän päivitettyä koodistoa ja palauttaa koodin X78 alkuperäinen merkitys tarkoittamaan itsensä viiltelyä terävällä esineellä, etenkin kun näiden tapausten on todettu olevan yleisiä erityisesti nuorten keskuudessa (31). Päivystyspoliklinikan henkilökunnan rooli tapausten tunnistamisessa ja kirjaamisessa on ratkaisevan tärkeä. Luotettava kirjaaminen edellyttää henkilökunnan perehdytystä ICD-järjestelmään ja koulutusta sen oikeaan käyttöön.

Tässä kuvatulla jatkuvalla itsensä vahingoittamisten seurannalla voidaan saada alueellista tietoa mielenterveyspalvelujen riittävyydestä sekä väestön alkoholin käytöstä ja sen muutoksista. Tehokkain palvelumuoto itsetuhoisen käyttäytymisen ehkäisyssä näyttää olevan monimuotoisten avohoitoon painottuvien mielenterveyspalvelujen järjestäminen kunnassa (32).

Lopuksi

Kouvolan Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskukseen perustetaan monialainen itsensä vahingoittamisen ehkäisytyöryhmä, jonka tehtävänä on tunnistaa palvelujärjestelmän puutteet ja suunnitella riskiryhmiin ja alueen väestöön kohdistettavia interventioita käyttäen hyväksi myös tämän tutkimuksen tietoa.

Vuoden 2011 alusta Kouvolassa yhdistettiin erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto, ja vuonna 2012 siirrytään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystykseen. Sen taustalla on ajatus kriisikeskuksesta, joka pystyisi vastaamaan päivystykseen tulevan potilaan palvelutarpeeseen ja ongelmiin nykyistä kokonaisvaltaisemmin. Kokonaisuutta täydentää aluksi A-klinikkaan perustettu, myöhemmin päivystyksen yhteyteen siirtyvä selviämisyksikkö.

Tästä asiasta tiedettiin

- Itsensä vahingoittamisen epidemiologiasta ja psykiatrisen konsultaation toteutumisesta näissä tapauksissa on suhteellisen vähän tietoa.

- Itseään vahingoittaneiden systemaattinen seuranta on puutteellista.

- Potilaan kokonaisvaltainen arviointi ja ohjaaminen psykiatriseen konsultaatioon ja jatkohoitoon on ohjeistettu jo kansallisen itsemurhien ehkäisyprojektin yhteydessä.

Tämä tutkimus opetti

- Tyypillinen itsensä vahingoittamisen vuoksi hoitoon tullut potilas oli 15-24-vuotias tai 40-44-vuotias nainen tai 20-29-vuotias mies, joka tuli päivystykseen viikonloppuna, yöllä ja alkoholin vaikutuksen alaisena.

- Kaksi kolmesta tuli tahallisen lääkemyrkytyksen vuoksi, mutta alle 20-vuotiaista 41 % oli viiltänyt itseään.

- Työdiagnoosi jatkohoitoa varten puuttui kahdelta kolmesta potilaasta ja psykiatrinen konsultaatio tehtiin vain puolelle potilaista.

- Päivystykseen tulleista itseään vahingoittaneista tulisi säännöllisesti tilastoida olennaiset tiedot ja hyödyntää tieto psykiatrisen konsultaatiokäytännön ja mielenterveyspalvelujen kehittämiseen.