Kenen asialla kahdella pallilla istuja? Yksityissektori ja julkinen terveydenhuolto muutospaineessa

Kuntien kiinnostus kilpailuttaa terveydenhuoltopalvelujen tuottajia on vaikeuttanut julkisen terveydenhuollon virkatyön ja yksityislääkäritoiminnan yhteensovittamista. Esteellisyys- ja sivutyösäännöksiä tulkitaan entistä tarkemmin, ja ongelmatapauksia on käsitelty oikeusistuimissa. Yksityisen ja julkisen sektorin uudenlaisessa kilpailutilanteessa, jossa kilpailu potilaista kiihtyy, julkisen terveydenhuollon virassa toimiva lääkäri joutuu kiusalliseen asemaan työskennellessään virka-ajan jälkeen yksityisellä lääkäriasemalla. Yksityisen lääkäriaseman taloudellinen menestys voi nimittäin olla pitkältikin riippuvainen kunnan kiinnostuksesta ostaa juuri hänen työpanoksensa - jommassakummassa roolissa.

Unto Vuopala

Vatsavaivojen diagnostiikka terveyskeskuksessa

Mahdollisuudet vatsavaivojen diagnostiikkaan näyttävät terveyskeskuksissa olevan, erityisesti varjoainekuvausten osalta, erinomaiset. Vuonna 1991 kaikki Keski-Suomen ja Kuopion läänien terveyskeskukset pystyivät tekemään tai ostamaan ventrikkeliröntgen- ja kolografiatutkimuksia. Ylävatsavaivojen selvittelyyn oli lisäksi käytettävissä gastroskopia lähes kolmasosassa terveyskeskuksista ja useat aikoivat lähiaikoina aloittaa nämä tutkimukset joko omana toimintana tai ostopalveluna. Ensisijaisena dyspepsiapotilaan tutkimusmenetelmänä käytettiin kuitenkin yleisesti kaikututkimusta. Tämä on voimavarojen tuhlausta, sillä useimmat ylävatsavaivojen elimelliset syyt voidaan todeta tähystyksellä, tai jos tätä ei ole saatavissa, ventrikkeliröntgenkuvauksella.

Jorma Takala, Markku Heikkinen

Vastatoimenpiteet uhkaavassa säteilytilanteessa

Uhkaavassa säteilytilanteessa vastatoimenpiteiden tavoitteena on, että säteilyn myöhäisvaikutukset pidetään kaikissa väestöryhmissä niin pieninä kuin käytännössä on järkevää. Lisäksi säteilytilanteessa on aina varmistuttava siitä, että kaikki säteilyn välittömät vakavat terveyshaitat estetään. Ennen vastatoimenpiteeseen ryhtymistä on punnittava, onko sillä saavutettava hyöty siihen liittyviä haittoja suurempi. Kun näin on, tulee toimenpiteen laatu, laajuus ja kesto valita siten, että toimenpiteellä saavutettava nettohyöty on mahdollisimman suuri. Välittömiä vakavia terveyshaittoja estävä toimenpide on lähes aina oikeutettu.

Raimo Mustonen

Mikrobiologian tutkimusten tasoporrastus vaatii suunnitelmallisuutta

Mikrobiologisista tutkimuksista tulisi saada potilaan kannalta suurin mahdollinen hyöty mahdollisimman taloudellisesti. Tutkimusten tasoporrastuksen tarkoituksenmukainen toteuttaminen tämän periaatteen mukaisesti edellyttää, että ensin määritellään, mitä tavoitteita ja vaatimuksia tutkimukselle ja sen suorittamiselle halutaan asettaa. Tavoitteita määriteltäessä on otettava huomioon myös kustannusvaikutukset. Hoidon porrastus ja laboratoriotutkimusten tasoporrastus eivät sinänsä ole uusia asioita, mutta niiden toteuttaminen nykyisissä oloissa antaa aihetta tilannearvioon. Artikkelissa hahmotellaan, miten mikrobiologisten tutkimusten tasoporrastusta tulisi lähestyä, jotta päästäisiin parhaaseen mahdolliseen tulokseen nimenomaan potilasta ajatellen.

Rauno Mäntyjärvi, Tarja Ojanen

Kliinisen kemian laboratoriotutkimusten porrastus sairaanhoitopiirin alueella

Kliinisen kemian alalla tarkoituksenmukainen laboratoriotutkimusten porrastus on järjesteltävissä nimenomaan sairaanhoitopiireittäin. Yhteiskunnan kannalta olisi varmasti taloudellisinta, että sairaanhoitopiirin eri yksiköiden kesken sovittaisiin tarkoituksenmukainen analytiikan porrastus ja työnjako, joka perustuu potilaan hoidon järjestämiseen. Laboratoriotutkimusten yhteisen tietokannan luominen piirin alueelle mahdollistaisi laboratoriotutkimusten täysimääräisen porrastuksen ja hyväksikäytön.

Ilkka Penttilä

Miten terveyskeskus käyttää järkevästi patologian alan palveluja?

Tarpeellisten patologisten tutkimusten karsinta säästämisen nimissä voi tulla pidemmän päälle kalliiksi. Parempi säästökeino olisi karsia pois näytteenottotekniikan puutteellisuudesta johtuvat epäedustavat näytteet.

Kari Syrjänen

Olisiko Suomessa siirryttävä vakuutuspohjaiseen terveydenhuollon rahoitukseen?

Lama-Suomen terveydenhuollon säästötoimet ovat herättäneet keskustelun myös tulevasta kehityksestä: riittääkö terveydenhuollon nykyinen rahoituspohja tutkimus- ja hoitomenetelmien turvaamiseen tulevaisuudessa? Sosiaali- ja terveysministeri Jorma Huuhtanen uskoo, että kohdentamalla voimavarat oikein palvelut pystytään turvaamaan jatkossakin. Lääkäriliitossa terveydenhuollon rahoitusta pohtinut työryhmä on puolestaan tullut siihen tulokseen, että verovaroin hoidettu palvelutuotanto ei pysty vastaamaan tulevaisuuden haasteisiin. Työryhmän ajatus vakuutuspohjaisesta terveydenhuollon rahoituksesta on johtanut mielenkiintoisiin keskusteluihin mm. vakuutusyhtiöiden kanssa. Uudenlaista mallia esittää myös kunnallishallinnon tutkija, apulaisprofessori Erkki Mennola, jonka ratkaisu olisi potilaan valinnanvapauteen ja aitoon yrittämiseen perustuva terveydenhuoltojärjestelmä.

Lääkäreiden käsitykset vaihdevuosien jälkeisestä hormonihoidosta

Lääkäreiden suhtautumista vaihdevuosien jälkeiseen hormonihoitoon tutkittiin kyselyllä, jossa oli mukana gynekologeja, sisätautilääkäreitä, yleislääketieteen erikoislääkäreitä ja erikoistumattomia. Sekä yleinen asennoituminen että käsitykset hormonilääkkeiden käyttöaiheista, hoidon kestosta, hyödyistä ja haitoista vaihtelivat huomattavasti sekä lääkäriryhmien välillä että ryhmien sisällä. Myönteisimmin hormonihoitoihin suhtautuivat gynekologit. Pitkäkestoisen hormonihoidon hyödyistä ja haitoista tarvitaan lisää tutkimuksia, ennen kuin yhtenäiseen hoitokäytäntöön tähtääviä suosituksia voidaan antaa.

Elina Hemminki, Päivi Topo

Säteilyonnettomuuksiin varautuminen vaatii monen tahon yhteistyötä

Viranomaisten varautumissuunnittelu kattaa monia eri syistä johtuvia säteilyvaaratilanteita. Ydinvoimaloiden lisäksi vaaratilanteita voivat aiheuttaa muun muassa vääriin käsiin joutuneet ydinaseet, käytetyn ydinpolttoaineen kuljetus, satelliitit ja aluksissa olevat ydinaseet sekä ydinreaktorit. Varautumisessa ja mahdollisten vaaratilanteiden aikaisessa toiminnassa tarvitaan useiden viranomaisten yhteistoimintaa.

Janne Koivukoski

Terveydenhuollon uudistukset Venäjällä ja muissa Itä-Euroopan maissa

Terveydenhuollon uudistaminen on tämän hetken kuuma keskustelunaihe useimmissa Euroopan entisissä sosialistimaissa. Neuvostoliiton perestroikan tuulet levisivät myös terveydenhuoltojärjestelmään, ja laajamittainen uudistus alkoi vuonna 1988. 1980-luvun lopulla myös mm. Unkari, Puola, Bulgaria ja Tsekkoslovakia osoittivat halunsa terveydenhuollon uudistamiseen. Tavoitteena oli sosialistisen terveydenhuoltojärjestelmän syrjäyttäminen ja korvaaminen uudella sairausvakuutusjärjestelmällä. Artikkelissa käsitellään vanhaa terveydenhuoltojärjestelmää, siihen ehdotettuja uudistuksia sekä Itä-Euroopan väestön terveydentilaa.

Vladimir Semenov

Astmaa ja BPD:tä sairastaville lapsille kuuluvat Kelan etuudet

Kun lapsen hoitotukea koskeneessa Kelan seurantatutkimuksessa selvitettiin myös kuntoutukseen ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin liittyviä asioita, kävi ilmi, että lasten B- ja C -lääkärinlausunnot ovat usein puutteellisia. Onkin syytä tähdentää, että astmadiagnoosin ja johtopäätösten lisäksi lausunnossa on kuvattava myös sairauden ja sen hoidon lapsen omaisille aiheuttamaa rasitusta. Apuna tässä voidaan käyttää astman luokittelua lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan. Jos lääkärin lapsen sairaudesta antamissa tiedoissa ilmenee epäselvyyksiä tai ristiriitaisuutta, Kela voi tarkistaa mm. säännöllisen lääkityksen tarpeesta kertovat lääkeostot omista rekistereistään. Kirjoitus pyrkii toimimaan ohjeena, jonka avulla lääkärinlausuntojen tasoa voidaan korottaa ja Kelan yhtenäinen päätöksentekolinja vakiinnuttaa. Lääkärilehdessä tullaan julkaisemaan vastaavanlaisia kirjoituksia muistakin lasten pitkäaikaissairauksista.

ETA:n vaikutus lääkärin toimintaan

ETA-sopimuksen tultua vuoden alussa voimaan ovat myös suomalaiset lääkärit alkaneet käyttää sitä hyväkseen. Keskimäärin yksi lääkäri työpäivää kohden on pyytänyt Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta todistuksen jossakin Euroopan talousalueen maassa työskentelyä varten. Ammatinharjoittamisoikeuden saamiseen liittyy muissa ETA-maissa enemmän byrokratiaa kuin meillä. ETA-sopimus vaikuttaa myös Suomen lääkärikoulutukseen: se poistaa suppea erikoisala -nimikkeen ja herättelee samalla keskustelua erikoislääkärikoulutuksemme rakenteesta. Suurin muutos on kuitenkin uusi lääkärin perusterveydenhuollon kaksivuotinen koulutus. Myös terveydenhuollon tietojärjestelmien standardisointi tuo myöhemmin uusia asioita lääkärin työhön.

Antti Marttila

Mikä ratkaisee pienten lastenkirurgisten leikkausten sujuvuuden?

Operatiivinen toiminta on miellettävissä prosessiksi, joka edellyttää monien tuotantotekijöiden lisäksi niiden keskinäistä hallintaa. Koko työn sujuvuus voi riippua aivan ratkaisevasti juuri tästä hallinnasta. Mittasimme monimuuttujamallissa eräiden potilas- ja kirurgikohtaisten tekijöiden sekä toimintaympäristön suhteellisen osuuden pienen leikkausyksikön työn sujuvuudessa. Kaikkien valittujen potilas- ja lääkärikohtaisten selittävien piirteiden summavaikutustakin suurempi paino oli toiminnan organisoinnilla. Havaintomme ovat sopusoinnussa sen käsityksen kanssa, että toimintakulttuuri määrää viime kädessä työn sujuvuuden.

Martti Kekomäki, Esko Heikkilä, Miika Linna

Mihin ja kehen kantelut kohdistuvat?

Terveydenhuoltopalvelujen laatua arvioitaessa voidaan potilaiden tekemiä kanteluja usein pitää paitsi palveluja koskevan tyytymättömyyden ilmauksina, myös osoituksina korjausta vaativista epäkohdista. Vaikeampaa sen sijaan on niiden käyttäminen palvelu- tai toimenpidekohtaisina laatumittareina. Silti siihen, miten kantelut kohdistuvat, liittyy oma mielenkiintonsa. Psykiatreista ja psykiatrisista sairaaloista on odotetusti aina kanneltu eniten. Hoitopaikoista ovat toisella sijalla terveyskeskukset, erikoisaloista psykiatriaa seuraavat kirurgia ja sisätaudit. Yleislääkärien suureen ryhmään (erikoistumattomat lääkärit ja yleislääketieteen erikoislääkärit) kohdistuu lähes kolmasosa kaikista lääkäreitä koskevista kanteluista.

Antti Marttila

Kuntoutustakin arvioitava uudelleen

Terveydenhuollossa tapahtuva uudelleenarviointi tähtää toimintojen rationalisointiin. Myös kuntoutuspalvelut on otettava kriittisen tarkastelun kohteeksi; niiden on jatkossa nivellyttävä nykyistä läheisemmin muuhun hoitoprosessiin. Kirjoituksessa osoitetaan, että keskussairaala voi järjestää selkäpotilaan kuntoutuksen tehokkaammin ja joustavammin kuin Kansaneläkelaitos, joka on merkittävä kuntoutuksen rahoittaja. Kelan rahoitusta olisikin voitava ohjata terveydenhuoltoon silloin, kun tämä on tarkoituksenmukaista.

Timo Rousi

Aivoverisuonisairauksien sairaalahoidot Suomessa vuosina 1981-1990

Aivoverisuonisairauksien tilastoissa näkyy samankaltaisia paradoksaalisia kehityssuuntia kuin sepelvaltimotautiluvuissa. Siitä huolimatta että ilmaantuvuus ja kuolleisuus keski-ikäisessä väestössä ovat pienentyneet, tautiryhmän sairaalahoidot ovat väestön ikääntymisen myötä lisääntyneet. Viime vuosikymmenenä aivoverisuonisairauksien sairaalahoitopäivät lisääntyivät 34 %, ja lisäys johtui 75 vuotta täyttäneiden hoidoista. Eniten lisääntyivät aivoinfarktin ja erityisesti iäkkäiden henkilöiden aivoinfarktin hoitopäivät. Varsinkin yli 75-vuotiaiden naisten aivohalvausten hoitoon tarvitaan tulevaisuudessa lisääntyvässä määrin sairaalakapasiteettia.

Markku Mähönen, Cinzia Sarti, Mats Brommels Anu Molarius, Veikko Salomaa, Juhani Sivenius Pirjo Immonen-Räihä

Tuki- ja liikuntaelinten leikkaukset lisääntymässä

Tuki- ja liikuntaelinten leikkauksia tehtiin TAYS:ssa vuoden 1993 lopulla 16 % enemmän kuin kolme vuotta aiemmin. Eniten kasvoi uusien ja vaativien toimenpiteiden määrä, jonka lisäys 32 % vastaa neljän kirurgin vuosittaista työpanosta. Mikäli muutossuunta on sama koko maassa ja jatkuu myös tulevaisuudessa, se vaatii kirurgien jatkuvaa täydennyskoulutusta ja tuo lääketieteellisille tiedekunnille uusia haasteita.

Juha Nevalainen, T. Sam Lindholm

Suomalaisten terveys ja terveydenhuolto eurooppalaisessa vertailussa

1960-luvulta muistetaan käsitys, että suomalaiset ovat poikkeuksellisen sairaita ja Suomen perusterveydenhuollon palvelut poikkeuksellisen niukkoja. Ainoana valoisana piirteenä pidettiin äitien, vastasyntyneiden ja lasten hyvää terveyttä, jotka luettiin neuvolajärjestelmän ansioksi. Samalla ihmeteltiin, miten maailman terveimmistä lapsista voi tulla maailman sairaimpia aikuisia, ottamatta aina huomioon sitä, että silloiset sairaat aikuiset olivat syntyneet ja varttuneet varsin toisenlaisissa oloissa. Miltä tilanne näyttää tänään eurooppalaisen yleisvertailun perusteella?

Arpo Aromaa

Ryhmämuotoinen varhaiskuntoutus työpaikoilla

Tuki- ja liikuntaelinoireisten työntekijöiden varhaista kuntoutusta tarvitaan laajalti. Valtion työterveysasemalla Tampereella kokeiltiin ryhmämuotoista varhaiskuntoutusta työterveyshuollon toimintana. Malli, jossa yhdistettiin neuvonta ja käytännön harjoitus sekä kuntoutujan tukeminen myös aktiiviharjoitusjakson jälkeen, osoittautui toimivaksi.

Riitta Toiminen

Yhdysvaltojen monisyiseen hoitovirhekriisiin ei löydy yhtä ratkaisua

Yhdysvalloissa nostetaan yhä enemmän syytteitä hoitovirhe-epäilyjen vuoksi ja korvaukset ovat entistä suurempia. Kriisin taustalla on erilaisia oikeusjärjestelmään, lääketieteen kehittymiseen ja amerikkalaiseen yhteiskuntaan liittyviä tekijöitä. Vastaavasti vaatii hoitovirheiden ja -syytteiden vähentäminen monia erilaisia ja eritasoisia toimenpiteitä. Suomen potilasvahinkolain tyyppinen järjestelmä edellyttäisi Yhdysvalloissa myös muita samanaikaisia muutoksia.

Terhi Hermanson