Eteisvärinä, sepelvaltimotauti ja suorat antikoagulantit

Uusien, niin sanottujen suorien antikoagulanttien käyttö on nopeasti yleistymässä eteisvärinäpotilaan aivohalvauksen ehkäisyssä.

Mika Lehto, Tuomas Kiviniemi

Diabeteslääke DPP-4-estäjien sydänturvallisuus tarkasteluun

Inkretiinien metaboliaa estävien diabeteslääkkeiden (DPP-4-estäjät) sydänturvallisuus on noussut tarkasteluun. Lumekontrolloidussa SAVOR-tutkimuksessa oli yli 16 000 tyypin 2 diabetespotilasta, joilla oli sydänsairauksia tai suuri riski sairastua niihin. Saksagliptiinillä (Onglyza, AstraZeneca) hoidetuilla oli 2 vuoden seurannassa 27 % suurempi riski joutua sairaalahoitoon sydämen vajaatoiminnan vuoksi kuin lumeella hoidetuilla. Myös kokonaiskuolleisuus oli suurempi saksagliptiinillä hoidetuilla kuin lumelääkityillä, joskin eron tilastollinen merkitys jäi osin epäselväksi. Yhdysvaltain FDA:n neuvonantajapaneeli saa pohdittavakseen, tulisiko lääkkeen käyttöön lisätä varoituksia tai onko kysymyksessä niin sanottu ryhmävaikutus, jonka piiriin kuuluisivat myös alogliptiini (Nesina/Vipidia, Takeda), linagliptiini (Trajenta, Boehringer Ingelheim), sitagliptiini (Januvia/Xelevia, MSD/Orion Pharma) ja vildagliptiini (Galvus, Novartis). Lääkkeet poikkeavat toisistaan vaikutustensa voimakkuuden ja entsyymiselektiivisyytensä suhteen, mikä saattaisi selittää eroja haittavaikutuksissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Bevasitsumabi kohdunkaulan syöpään

Euroopan lääkevalmistekomitean esityksestä Euroopan komissio on hyväksynyt bevasitsumabin (Avastin, Roche) käytettäväksi kohdunkaulan syövän hoidossa yhdessä tavanomaisen kemoterapian kanssa. Bevasitsumabi yhdistetään hoitoon paklitakselilla ja sisplatiinilla tai paklitakselilla ja topotekaanilla. Hoidot kohdistetaan itsepintaisiin, toistuviin tai metastasoineisiin kohdunkaulan syöpiin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lifitegrasti avuksi kuiviin silmiin

Lifitegrasti 5 %:n silmätippoina yli 1 800 potilasta käsittäneissä tutkimuksissa auttoi kuivien silmien ärsytysoireissa, joiden hoito on usein hankalaa. Aine on pienimolekyylinen integriinin antagonisti, joka vähentää silmien sidekalvojen tulehdusta estämällä T-solujen toimintaa. Valmisteen myyntilupahakemuksen käsittelyä on nopeutettu Yhdysvalloissa, joten se saataneen käyttöön vielä kuluvan vuoden aikana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ibuprofeenin suuria annoksia vältettävä

Euroopan lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean arvion mukaan suuriin tulehduskipulääke ibuprofeenin annoksiin (2 400 mg/päivä tai enemmän) liittyy pieni lisääntynyt vaara sydäninfarktiin ja aivohalvaukseen. Saman vaaran todetaan liittyvän myös COX-2-estäjiin ja diklofenaakkiin. Kun ibuprofeenia käytetään pienempinä annoksina (kuten 1 200 mg/päivä), mainittua vaaraa ei ilmeisesti ole, ja ilman reseptiä ostettavissa valmisteissa ibuprofeenin annossuositukset ovat yleensä tämän suuruisia. Lääkäreitä kehotetaan arvioimaan potilaan sydänsairauksien riskitekijät, ennen kuin pitkäkestoinen ibuprofeenihoito aloitetaan suurilla annoksilla. 2 400 mg/päivä tai suurempia ibuprofeenin annoksia on vältettävä, jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta, sydänsairaus, verenkiertohäiriöitä tai jos hän on sairastanut sydänkohtauksen tai aivohalvauksen. Ehdotukset valmisteyhteenvetoihin tehtävistä muutoksista menevät vielä ihmislääkkeiden tunnustamis- ja hajautetun menettelyn koordinaatioryhmän käsittelyyn.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Laastari pähkinäallergiaan

Ranskalainen DBV Therapeutics kehittelee valmisteita ruoka-allergioiden ehkäisyyn. Pähkinäallergiaan on tulossa elektrostaattinen laastari (Viaskin Peanut), josta pähkinän valkuaisaineet siirtyvät ihon pintakerroksiin. Tämä aktivoi immuunijärjestelmän ilman että valkuaisaineet pääsisivät verenkiertoon aiheuttamaan systeemisen reaktion. Tutkimuksissa hoito on vähentänyt pähkinän aiheuttaman anafylaksian vaaraa, ja valmisteelle haetaan nyt myyntilupaa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Julkaisuharha vinoutti kuvaa psyykenlääkkeistä

Tiedelehdissä julkaistut tutkimukset ahdistuksen hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä antoivat lääkehoidon eduista myönteisemmän kuvan, kuin mikä muodostui kokonaiskäsitykseksi arvioitaessa lääkkeen kaikki sekä julkaistut että julkaisemattomat tutkimukset. Myyntilupahakemuksessa viranomaiselle toimitetuista tutkimuksista 41/57 (78 %) oli lääkkeille myönteisiä, mutta lähes kaikki julkaistut tutkimukset, eli 43/45 (96 %, p < 0,001), olivat tuloksiltaan myönteisiä. Lääkkeille kielteisistä 16 tutkimuksesta vain kolme (19 %) julkaistiin. Viranomaiselle toimitetuista 41 tutkimuksesta, jotka olivat lääkkeelle myönteisiä, jäi julkaisematta vain yksi (12 %). Lääkkeille kielteisistä 16 tutkimuksesta jäi julkaisematta seitsemän (44 %). Tutkittu aineisto käsitti vaiheissa II ja III tehdyt lumekontrolloidut tutkimukset ahdistuksen hoitoon tarkoitetuista nk. toisen polven masennuslääkkeistä, kuten paroksetiini, sertraliini, fluoksetiini, fluvoksamiini, essitalopraami, venlafaksiini ja duloksetiini. Tutkijoiden mukaan lääkkeiden eduista saa julkaisuharhan takia liioitellun myönteisen kuvan, jos lukee vain tiedelehtiä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tetrasykliineihin liittyvä kohonnut kallonsisäinen paine

Tanskan lääkeviranomainen muistuttaa tetrasykliineihin liittyvästä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta etenkin lapsilla. Oireina voi aikuisilla esiintyä päänsärkyä ja lapsilla lakiaukileen pullistuma. Lääkitys tulee lopettaa, ja oireet häviävät yleensä nopeasti. Alle 12-vuotiailla tetrasykliinien käytölle on oltava erityisesti perusteltu syy.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Nitrofurantoiiniin liittyvä keuhkofibroosi

Tanskan lääkeviranomainen muistuttaa, että vuosikymmeniä virtsatieinfektioiden hoitoon käytettyyn nitrofurantoiiniin voi pitkäaikaiskäytössä liittyä irreversiibeli keuhkofibroosi. Raportoituja tapauksia näyttää olevan Tanskassa enemmän kuin nitrofurantoiinin valmisteyhteenveto antaa olettaa. Asiantuntijat ovat julkaisseet ongelmasta selvityksen ja opastavat lääkäreitä seuraavasti. Keuhkofunktiot tulee testata (spirometri) ennen nitrofurantoiinihoidon aloittamista ja sen jälkeen 3-4 kertaa vuodessa. Hengenahdistuksen tai yskän ilmaantuessa lääkitys tulee lopettaa ja keuhkofunktiot on tarkistettava. Keuhkofibroosi voi joskus kehittyä oireettomasti, kunnes keuhkomuutokset ovat palautumattomia. Hoito nitrofurantoiinilla on lopetettava, jos vitaalikapasiteetti pienenee 10 % tai enemmän.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ferumoksitoli pois käytöstä

Valmistaja on vetänyt raudanpuutosanemian parenteraalisen lääkkeen ferumoksitolin (Rienso, Takeda) pois käytöstä EU-maissa. Lääkkeeseen on liittynyt vakavia, hengenvaarallisia allergisia reaktioita. Valmisteyhteenvedossa on ollut varoitus niistä ja muun muassa vasta-aihe käytölle, jos potilaalla on ilmennyt allergisia oireita muita rautavalmisteita käytettäessä. Yhdysvaltain FDA on saanut vuoden 2009 jälkeen 79 ilmoitusta anafylaktisista reaktioista, joista 18 päätyi kuolemaan. FDA on liittänyt valmisteeseen laatikoidun varoituksen allergisista reaktioista, mutta käyttö jatkuu.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ivermektiini ruusufinniin

Parasiittilääke ivermektiini (Soolantra, Galderma Labs) on tulossa EU-maihin ruusufinnin eli rosacean lääkkeeksi 1-prosenttisena salvana. Lääkettä verrattiin metronidatsoliin satunnaistetussa 962 ruusufinnipotilasta käsittäneessä tutkimuksessa 64 keskuksessa 10 maassa Euroopassa. 16 viikkoa kestäneen hoidon jälkeen tilastollisesti merkitsevästi enemmän ivermektiinillä (1-%:inen salva) hoidetuista (83 %) kuin metronidatsolilla (0,75-%:inen salva) hoidetuista (74 %, p < 0,001) parantui taudista täysin tai melkein. Haittavaikutuksissa ei ilmennyt olennaisia eroja, ja ivermektiinin katsotaan tarjoavan hyvän vaihtoehdon ruusufinnin hoidossa. Euroopan ihmislääkkeiden tunnustamis- ja hajautetun menettelyn koordinaatioryhmä esitti valmisteelle myyntilupaa. Ivermektiini kehitettiin alkuaan jokisokeuden hoitoon, ja sen käyttöaiheet ovat laajentuneet muun muassa syyhyyn ja täiden häätöön.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

TGN1412 uusiokäyttöön sytokiinimyrskyn jälkeen?

Yhdeksän vuotta sitten T-solujen CD28-pinta-antigeenin agonisti TGN1412 aiheutti järkyttäviä ja osin pysyviä elinvaurioita kuudelle nuorelle miehelle, jotka osallistuivat maksua vastaan vapaehtoisina kokeellisen lääkkeen ensimmäisiin ihmistutkimuksiin (SLL 2006;61:1607 ja 3235). Vauriot johtuivat liian suuren annoksen aiheuttamasta sytokiinimyrskystä. Myöhemmin todettiin, että käytetyllä annoksella TGN1412 sitoutui 90 %:iin ihmisen elimistön CD28-reseptoreista ja aiheutti sytokiinimyrskyn, kun turvallinen sitoutumisen raja olisi ollut 10 %. Valmistaja TeGenero teki konkurssin, mutta aineen kaupalliset oikeudet osti venäläinen sijoittaja. Aine sai uuden nimen TAB08, ja sen tutkimuksia jatkaa venäläinen bioteknologinen yhtiö TheraMAB. Uusissa tutkimuksissa aloitettiin hyvin pienellä annoksella, joka oli vain 0,1 % sytokiinimyrskyyn johtaneesta annoksesta. Kun annos nostettiin asteittain 5 %:n tasolle, saavutettiin haluttu T-solujen aktivaatio, joka esti autoimmuuni-inflammaatiota. Venäläistutkimuksilla selvitetään nyt TAB08:n vaikutuksia nivelreuman, lupuksen ja psoriaasin hoidossa. TheraMAB kertoo laajentavansa kliinisiä tutkimuksia myös Yhdysvaltoihin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Diabeteslääkkeitä vertailtiin keskenään

Lääkevalmistajista riippumaton tutkijaryhmä julkaisi arvionsa inkretiinimimeeteistä (GLP-1 agonistit) julkaistuista tutkimuksista, joissa lääkkeitä vertailtiin keskenään kahdeksassa vaiheen III tutkimuksessa. Eniten tutkimustietoa saatiin eksenatidista annosteltuna kahdesti päivässä tai kerran viikossa ja liraglutidista annosteltuna kerran päivässä. Kaikki lääkitykset säätelivät verensokeria tehokkaasti, mutta tehon asteessa, haittavaikutuksissa ja vaikutuksessa potilaan painoon ilmeni eroja. Liraglutidi vaikutti edullisimmalta potilaan hoidonaikaisen painonkehityksen kannalta. Kerran viikossa annosteltuna lääke aiheutti vähemmän mahasuolikanavan haittavaikutuksia kuin annosteltuna 1-2 kertaa vuorokaudessa. Tutkijat totesivat, että pitkäaikaistutkimukset lääkkeiden tehosta, turvallisuudesta, vaikutuksista sydämeen sekä riskeistä haimatulehduksien ilmenemiseen puuttuvat.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Uusi pahoinvointilääke hyväksyttiin

Euroopan lääkevalmistekomitea esittää myyntilupaa netupitantin ja palonosetronin yhdistelmävalmisteelle (Akynzeo, Helsinn Birex Pharmaceuticals) akuutin ja viivästyneen pahoinvoinnin ehkäisyyn. Palonosetroni estää 5-HT3-reseptoreja, jotka stimuloivat selektiivisesti oksentelua. Netupitantti on selektiivinen ihmisen substanssi P/neurokiniini 1:n (NK1) reseptorien estäjä. Viivästynyt oksentelu johtuu ensisijaisesti NK1-reseptorien aktivaatiosta. Valmiste on tarkoitettu ensisijaisesti syövän kemoterapiaan liittyvän pahoinvoinnin ehkäisyyn, jossa apua tarvitaan sekä välittömän että viivästyneen pahoinvoinnin ehkäisyssä. Lääkkeen haittavaikutuksia ovat päänsärky, ummetus ja väsymys.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kodeiiniyskänlääkkeitä rajoitetusti lapsille?

Euroopan lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) esittää kodeiinia sisältäville yskänlääkkeille vasta-aiheeksi alle 12 vuoden ikää. Lääkkeitä ei suositella 12-18-vuotiaille, jos potilaalla on hengitysvaikeuksia. Äidin ei tulisi imetysaikana käyttää kodeiinia sisältäviä yskänlääkkeitä. Kodeiini muuttuu elimistössä morfiiniksi, ja joillakin tämä tapahtuu tavanomaista nopeammin. Alle 12-vuotiailla muuttumisnopeutta on vaikea ennakoida. Arviolta 6,5 % 2-5-vuotiaista lapsista muuttaa kodeiinia morfiiniksi hyvin nopeasti, mistä voi seurata hengenvaarallinen hengityslama. Nestemäiset kodeiinia sisältävät yskänlääkkeet esitetään pakattavaksi lapsiturvallisesti estämään tapaturmaiset myrkytykset. Esitys menee vielä ihmislääkkeiden tunnustamis- ja hajautetun menettelyn koordinaatioryhmän käsiteltäväksi. Samansuuntaisia rajoituksia esitettiin aikaisemmin kodeiinia sisältäviin kipulääkkeisiin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Päivitetty Gardasil-rokote hyväksyttiin

Euroopan lääkevalmistekomitea (CHMP) Lontoossa esittää myyntilupaa uudelle Gardasil 9 -rokotteelle. Gardasilin aikaisempi versio suojasi ihmisen papilloomaviruksen tyyppejä 6, 11, 16 ja 18 vastaan, ja Gardasil 9 suojaa lisäksi tyyppejä 31, 33, 45, 52 ja 58 vastaan. Rokote on tarkoitettu 9-26-vuotiaille tytöille ja naisille sekä 9-15-vuotiaille pojille. Rokotteen turvallisuutta on testattu 23 000 henkilöllä seitsemässä tutkimuksessa. Sen ominaisuuksia ja käyttöaiheita selostetaan muun muassa asiakirjassa EMA/CHMP/202995/2015 (27.3.2015).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Amiodaroni lisää dabigatraanipotilaan vuotoriskiä

Kanadan lääkeviranomainen selvitteli antikoagulantti dabigatraanin (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) sekä rytmihäiriölääkkeiden amiodaronin (Cordarone, Sanofi) ja dronedaronin (Multaq, Sanofi) yhteisvaikutuksia. Molemmat rytmihäiriölääkkeet estävät P-glykoproteiinia, joka myötävaikuttaa dabigatraanin poistumiseen elimistöstä. Tämä johtaa dabigatraanin pitoisuuksien suurenemiseen plasmassa, ja vuotoriski lisääntyy. WHO:n VigiBase-haittavaikutustiedostoon on ilmoitettu yhteisvaikutuksista 254 vuototapausta, ja tieteellisissä lehdissä on julkaistu tapauksia, joissa vuoto on ilmennyt muun muassa mahasuolikanavassa, keuhkoissa ja sydänpussissa. Dabigatraanin, amiodaronin ja dronedaronin valmisteyhteenvetoihin lisättiin Kanadassa varoitus lääkkeiden yhteisvaikutuksesta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tatuointiväreissä myrkyllisiä aineita

Ruotsin lääkeviranomainen (Läkemedelsverket) on tutkinut 29 värivalmistetta, joita käytetään tatuointiin. 15 valmistetta sisälsi terveydelle vaarallisia aineita, ja ne vedetään pois käytöstä. Valmisteista löytyi muun muassa syöpää, mutaatioita ja allergiaa aiheuttavia aineita sekä lisääntymiskykyä haittaavia aineita ja huomattavia määriä epäpuhtauksia. 13 valmisteesta löytyi muun muassa suuria pitoisuuksia arsenikkia, antimonia, bariumia, lyijyä ja sinkkiä. 27 valmisteen koostumus oli selostettu vajavaisesti ja varoitustekstit puuttuivat. Ruotsissa tuli vuonna 2013 voimaan erityissäännökset tatuointivärivalmisteista.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Mikä antimikrobi ihoinfektioon?

Klindamysiinin ja trimetopriimi-sulfametoksatsolin (TPSM) välillä ei löytynyt olennaista eroa tehossa tai haittavaikutuksissa hoidettaessa komplisoitumattomia ihoinfektioita avohoidossa. 524 ihoinfektiopotilasta satunnaistettiin hoitoon klindamysiinillä (n = 264) tai TPSM:llä (n = 260), ja mukana oli 155 lapsipotilasta. 160 potilaalla oli märkäpesäkkeitä, 280:lla selluliittia ja sekainfektioita 82:lla. Staphylococcus aureus todettiin 217 potilaan (41 %) leesioista, ja heistä 167:llä todettiin metisilliinille resistentti stafylokokki (MRSA). Kumpikin lääke parasi ihoinfektioita yhtä lailla, eikä niiden haittavaikutuksissa havaittu eroja.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

EU-maihin uusi laihdutuslääke

Euroopan komissio on hyväksynyt Euroopan lääkevalmistekomitean esityksestä naltreksonia ja bupropionia sisältävälle lääkevalmisteelle (Mysimba, Orexigen) myyntiluvan painon pudotukseen yhdistettynä vähäkaloriseen ruokavalioon ja lisättyyn liikuntaan. Lääke on tarkoitettu lihaville tai ylipainoisille aikuisille, joilla on yksi tai useampia painoon liittyviä lisäsairauksia, kuten tyypin 2 diabetes tai verenpainetauti. Mahdollisten haitallisten sydänvaikutusten vuoksi potilaiden tilaa tulee tarkastella 16 viikkoa jatkuneen lääkehoidon jälkeen. Käyttö voi jatkua vain, jos potilaan paino on pudonnut vähintään 5 %. Valmisteen sisältämää naltreksonia on käytetty alkoholi- ja opioidiriippuvuuden hoidossa ja bupropionia masennuslääkkeenä ja tupakasta vieroituksessa. Molempien oletetaan vaikuttavan keskushermoston kautta syömistapahtumaan. Euroopan kuluttajajärjestön koalitio (BEUC) vastusti valmisteen käyttöönottoa (SLL 2015;70:326), koska sen turvallisuutta pitkäaikaiskäytössä ei ole osoitettu.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä