Erikoislääkärikoulutusohjelman laadun arviointi Osa II: kouluttajat

Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos on järjestänyt yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksen kouluttajakursseja vuodesta 1983 lähtien. Kouluttaja toimii terveyskeskuksessa tai sairaalassa, jossa hänellä on 1-4 koulutettavaa vastuullaan. Myönteisinä puolina kouluttajat kokevat pätevien yleislääkäreiden tuottamisen, oman työnsä kehittymisen ja motivaationsa lisääntymisen. Ongelmina ovat ajan ja resurssien puute, koulutettavien vaihtuminen ja suuret tasoerot. Erikoistujien ja kouluttajien apuvälineinä ohjelmassa käytetään ns. minimitavoitteistoa ja siihen liittyvää lokikirjaa, joita kouluttajat pitävät hyödyllisinä. Helsingissä kehitetyn yleislääketieteen koulutusjärjestelmän piirteitä liittyy tämän vuoden alussa voimaan tulleessa erikoislääkäriasetuksessa, jolla säädetään kaikkien alojen erikoistumiskoulutusta. Kaksiosaisen kirjoituksen ensimmäinen osa, joka käsitteli koulutettavien näkemyksiä, julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä 8/99.

Pertti Kekki

Kelan kuntoutuspalvelujen laadun valvonta ja kilpailuttaminen

Kela ostaa kuntoutuspalvelut julkisen kilpailun perusteella. Kilpailun piiriin otettaville laitosmuotoisille palveluille on vahvistettu standardi, joka määrittelee Kelan asettamat edellytykset palveluntuottajalle ja kuntoutusprosessille. Standardi helpottaa laadun arviointia sopimuksen tekovaiheessa ja myöhemmin seurattaessa laatutason ylläpitoa. Vuonna 1998 palveluntuottajina toimi yhteensä 54 kuntoutus- tai tutkimuslaitosta ja työklinikkaa.

Mirjami Airaksinen, Helena Ahponen

Martti Lalla HUS-suunnitelmista: Ehdotettu kuntalaskutusmalli palauttaa suunnittelun viime vuosikymmenelle

- Uudessa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä palataan kehityksessä kymmenen vuotta taaksepäin, jos käyttöön otetaan ehdotettu suunnittelu- ja kuntalaskutusmalli. HYKS:ssa on tehty suunnattomasti työtä kuntalaskutusjärjestelmän kehittämiseksi, ja jos nyt palataankin entisenkaltaiseen puiteraamiin, viime vuosien valtava kehitys mitätöidään kokonaan. Näin arvioi henkilöstön edustajana uuden sairaanhoitopiirin, HUS:n, valmistelutyöhön osallistunut osastonylilääkäri Martti Lalla, Akava-JS:n pääluottamusmies HYKS:ssa ja henkilöstön edustaja HUS-neuvotteluissa.

Suvi Sariola

Sydämen kaikukuvaus terveyskeskuslääkärin käytössä

Kaikukardiografia paljastaa merkittävimmät sydämen rakenteen poikkeavuudet ja toiminnanvajausta aiheuttavat tilat ja niiden vaikeusasteen tarkemmin ja aikaisemmin kuin perinteisesti käytössä olevat menetelmät. Kiljavan sairaalassa tehtiin Hyvinkään terveyskeskuksen potilaille tutkimus, jossa yleislääkäri lähetti potilaan suoraan kaikukardiografiaan epäillessään poikkeavaa löydöstä. Kaikututkimuksen avulla yli puolella potilaista todettiin merkittävä löydös, joka johti hoidon muuttamiseen. Terveyskeskuslääkärit ovat kokeneet toimintamallin tehokkaaksi ja mielekkääksi, koska se nopeuttaa potilaan pääsyä tutkimuksiin ja tarkentaa diagnoosia.

Vesa Järvinen, Jyrki Tapani

Kipupoliklinikan hoidoista voi hyötyä

Kuopion yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikan potilasaineistoa kartoitettiin kyselytutkimuksessa, joka tehtiin potilaille ensikäynnillä ja uusittiin neljän kuukauden kuluttua. Kaikkien kipuasteikkojen perusteella potilaat kärsivät varsin voimakkaista kivuista. Potilaat olivat keski-ikäisiä, mutta työkykyisiä heistä oli enää vajaa kolmannes. Näyttää siltä, että kipupoliklinikan asiantuntemusta käytetään vasta, kun tavanomaiset hoitomenetelmät eivät ole tuottaneet tulosta. Puudutushoitoja saaneet kokivat kipunsa pysyneen jokseenkin ennallaan, mutta muilla tavoin hoidetut potilaat kokivat saaneensa apua: kipu lievittyi, masennus väheni ja elämänlaatu koheni. Potilaat olivat kärsineet kivuistaan jo useita vuosia ennen kipupoliklinikan hoitoon tuloa, ja pitkä viive saattaa selittää osaltaan puudutushoitojen vaatimattoman vaikutuksen.

Eeva Hallikainen, Heli Koivumaa-Honkanen, Heimo Viinamäki

Kroonisten haavojen esiintyvyys

Helsingin alueen sairaanhoidon yksiköissä yhden päivän aikana hoidettavina olleilla potilailla oli lähes 600 kroonista haavaa. Haavapotilaat olivat tyypillisimmin iäkkäitä vanhuksia, joita hoidettiin akuutti- ja pitkäaikaissairaiden vuodeosastoilla tai kotisairaanhoidossa. Osastohoidossa olleista potilaista 6,4 %:lla oli krooninen haava. Tutkimuksen mukaan kroonisia haavoja oli potilailla sitä enemmän, mitä vähemmän osastolla oli lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja mitä enemmän potilaita oli ylipaikoilla. Hoidon kehittämisen kannalta oleellista on riittävä määrä hyvin koulutettua henkilökuntaa, apuvälineitä ja asianmukaisia resursseja kirurgiseen hoitoon sekä yhtenäiset hoito-ohjelmat.

Elina Eriksson, Sirpa Asko-Seljavaara, Helvi Hietanen, Anja Seppälä

Defibrillaattorit maallikon käyttöön - uusi toimintamalli ensihoitoon

Sydämenpysähdyksen hoito ennen sairaalaanpääsyä on viime vuosina kehittynyt tasaisesti, vaikkakaan mitään käänteentekevää selviytymiseen vaikuttavaa uudistusta ei ole tapahtunut sen jälkeen, kun ambulansseissa otettiin käyttöön puoliautomaattiset defibrillaattorit. Uudenlaista ajattelua edustaa maallikoiden kouluttaminen käyttämään puoliautomaattisia defibrillaattoreita, joita sijoitetaan ennalta kartoitettuihin riskikohteisiin, esimerkiksi lentokoneisiin tai matkustajalaivoille. Maallikon suorittama defibrillointi on lupaava aikuispotilaan sydämenpysähdyksen hoitokeino, ja kun toiminta järjestetään hallitusti viranomaisten johdolla, se on myös turvallinen menetelmä. Se kuitenkin vain ammattiavun lisä, ja ennen laajempaa käyttöönottoa on syytä odottaa meneillään olevien tutkimusten valmistumista.

Markku Kuisma, Kari Nurminen, Teuvo Määttä, Taisto Hakala

Bioaseiden aiheuttamat infektiot

Huoli mikrobien käyttämisestä tuhoaseena, erityisesti terrorismin välineenä, on lisääntynyt viime vuosina. Bioaseena voidaan käyttää monia bakteereita, viruksia sekä eläin-, kasvi- tai mikrobiperäisiä toksiineja. Lääkärikunnan tulisi varautua tähän uuteen uhkaan kohentamalla tietojaan bioaseinfektioista ja niiden toteamistavoista. Varhainen etiologinen diagnoosi parantaa altistuneiden potilaiden ennustetta ratkaisevasti ja on ensiarvoisen tärkeätä epidemian leviämisen ehkäisemiseksi. Infektiotietämyksen ajantasaistamisen lisäksi lääkärien täydennyskoulutuksessa olisi syytä paneutua suuronnettomuus- ja katastrofitilanteiden hoitamisen ongelmiin.

Juhani Eskola, Petri Ruutu, Risto Visakorpi

Lyhyesti: Krooninen stressi heikentää immuunivasteita

Bristolilainen tutkijaryhmä osoitti, että dementeistä omaisistaan huolehtivien ikäihmisten vasta-ainetuotanto influenssarokotuksen jälkeen oli heikompi kuin vähemmän stressaantuneiden verrokkien. Sekä psykologiset että fysiologiset mittarit osoittivat omaistensa hoidosta huolehtivien potevan ankaraa stressiä. Heidän vasta-ainetuotantonsa oli kääntäen verrannollista syljen kortisolipitoisuuteen. Immuunivasteen vaimentuminen olikin todennäköisesti kortikoidien aikaansaamaa. On mahdotonta sanoa, onko havaitulla immuunivasteen heikentymisellä mitään käytännön merkitystä. Sen tutkimus kuitenkin osoittaa, että dementin henkilön hoitaminen on armottoman raskas tehtävä, jota ei pitäisi jättää elämänsä ehtoopäiviä viettävän hartioille.

Matti Viljanen

Lyhyesti: Glioomaan vihdoin lääke?

Kaikkein pahanlaatuisimpaan aivokasvaimeen, glioblastoomaan, ei ole ollut tehokasta solunsalpaajaa. Potilaat menehtyvät tautiin yleensä viimeistään parin vuoden kuluttua diagnoosista. Temotsolomidilla on nyt saatu yllättävän hyviä tuloksia: 33:sta hoidetusta potilaasta täydellinen hoitovaste tuli kolmelle (9 %) ja osittainen vaste 14:lle (42 %). Kuudella potilaalla glioblastooma ei ollut edennyt 18-24 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Heikki Joensuu